Frattura del Trochite Omerale

di

Case Study: Gestione Conservativa e Riabilitativa nella Frattura Isolata del Trochite Omerale

Target: Fisioterapisti, Medici Ortho, Studenti CdL Fisioterapia. Focus: Recupero funzionale gleno-omerale e prevenzione dell’impingement secondario.

1. Inquadramento e Anamnesi

Paziente: M.R., maschio, 54 anni. Attivo, pratica sci e ciclismo. Meccanismo Lesivo: Trauma contusivo diretto su spalla dx in seguito a caduta accidentale (sci). Diagnosi Medica: Frattura isolata della Grande Tuberosità (Trochite) omerale. Imaging:

Radiografia spalla antero-posteriore con frattura del trochite omerale
Fig. 1: Radiografia in proiezione A-P. Si evidenzia la rima di frattura a carico della Grande Tuberosità (Trochite), punto di inserzione dei tendini Sovraspinato e Sottospinato.
  • RX A-P: Evidenza rima di frattura.
  • TC (Tomografia Computerizzata): Fondamentale per il planning. Conferma frattura composta con dislocazione del frammento < 3mm. Assenza di lesioni associate al cercine (Bankart) o alla glena. Trattamento Iniziale: Conservativo. Immobilizzazione in sling (tutore a tasca) con cuscino abduzione 15° per 35 giorni. Magnetoterapia CEMP notturna per stimolazione osteogenesi.

2. Valutazione Funzionale (T0 – 35° giorno)

Alla rimozione del tutore, il quadro clinico si presenta classico per rigidità post-traumatica e inibizione muscolare.

  • Ispezione: Ipotrofia marcata del deltoide e della loggia sovra/sottospinoso. Atteggiamento in protrazione scapolare e intrarotazione omerale. Edema residuo distale (mano/polso).
  • ROM Passivo (pROM): Limitazione severa capsulare.
    • Elevazione ant: 70° (end-feel rigido/elastico).
    • Abduzione: 60°.
    • Extra-rotazione (ER) a 0° di abd: 0° (blocco meccanico).
  • ROM Attivo (aROM): Presenza di “shrug sign” (compenso scapolare immediato) a 30° di elevazione. Kinesiofobia marcata.
  • Dolore: VAS 7/10 a fine corsa articolare.
  • Palpazione: Dolorabilità elettiva sulla faccetta inserzionale del sovraspinato.

3. Clinical Reasoning (Visione C.C.P.)

La frattura del trochite non è un evento puramente osseo, ma coinvolge l’inserzione distale della cuffia dei rotatori postero-superiore (SSP, ISP). Il punto critico nel recupero non è solo la consolidazione ossea, ma la ripristinata congruenza dello spazio sub-acromiale.

  1. Rischio Biomeccanico: Un callo osseo esuberante o una consolidazione in lieve risalita del frammento riducono lo spazio di scorrimento sotto l’arco coraco-acromiale. Se non ripristiniamo il centraggio della testa omerale (depressione attiva), il paziente andrà incontro a un Impingement meccanico cronico.
  2. La “Finta” Capsulite: L’immobilità ha generato una retrazione capsulare inferiore e posteriore. La testa dell’omero è spinta in alto e avanti.
  3. Catena Cinetica: Il blocco gleno-omerale ha costretto la scapola a perdere la sua stabilità dinamica. Il trapezio superiore è iper-attivo per compensare l’deficit della cuffia.

Obiettivo Terapeutico:

  • Priorità 1: Recupero scorrimento artrokinematico (caudalizzazione testa omerale).
  • Priorità 2: Recupero ER (fondamentale per “clearing” del trochite sotto l’acromion durante l’abduzione).
  • Priorità 3: Rinforzo selettivo rotatori esterni in catena cinetica aperta e chiusa.

4. Protocollo di Trattamento

Fase 1: Recupero Articolare (Settimane 5-8)

  • Terapia Manuale:
    • Mobilizzazioni accessorie (Maitland/Kaltenborn): Glides caudali e posteriori per distendere la capsula retraente e contrastare la risalita della testa.
    • Trattamento miofasciale dei tessuti molli peri-scapolari (levatore scapola, piccolo pettorale) per ridurre la protrazione.

Razionale: Il release del sottospinato è cruciale essendo direttamente inserito sul frammento di frattura (ora consolidato).

  • Esercizio Terapeutico:
    • Pendolari di Codman (decoaptazione).
    • Mobilizzazione attiva assistita (bastone, carrucola) under threshold (sotto soglia dolore).

Fase 2: Rinforzo e Controllo Neuromuscolare (Settimane 9-16)

  • Introduzione Bande Elastiche (Theraband):
    • Focus su Extra-rotazione (ER) con gomito al fianco (adduzione) per reclutamento isolato Infraspinato/Piccolo Rotondo.
    • Setting Scapolare: Esercizi di retrazione e depressione scapolare (Low Row) per stabilizzare la base d’appoggio.
  • Propriocettività: Wall slide ed esercizi in catena cinetica chiusa (carico parziale su fitball a muro) per stimolare i meccanocettori articolari e la co-contrazione stabilizzante.

Fase 3: Return to Activity (Mese 4-6)

  • Rinforzo isotonico con carichi progressivi.
  • Lavoro eccentrico per la cuffia dei rotatori (prevenzione tendinopatia da sovraccarico).
  • Test funzionali di lancio/presa.

5. Outcome e Prognosi

A 6 mesi dal trauma:

  • ROM: Elevazione 170°, ER 45° (comparabile al controlaterale), IR (Intra-rotazione) a livello T7.
  • Constant Score: 88/100.
  • Imaging Controllo: Rimodellamento del callo osseo soddisfacente, assenza di conflitti evidenti.

Take Home Message: Nella frattura di trochite, la qualità del risultato finale dipende dalla gestione della rigidità nelle prime fasi. Forzare l’elevazione senza aver recuperato lo scivolamento caudale e l’extra-rotazione predispone il paziente a sindromi da conflitto e dolore persistente. La compliance del paziente nell’esercizio domiciliare è il fattore prognostico positivo più rilevante.

Fonti Bibliografiche:

  • Neer CS 2nd. “Displaced proximal humeral fractures. I. Classification and evaluation.” J Bone Joint Surg Am.
  • Hertel R et al. “Predictors of humeral head ischemia after intracapsular fracture of the proximal humerus.” J Shoulder Elbow Surg.
  • Koval KJ et al. “Functional outcome after minimally displaced fractures of the proximal humerus.”