Disturbi dell’ATM: Sintomi, Cause e Fisioterapia

Disturbi atm

Questo argomento è approfondito nella guida al dolore cervicale, che analizza cause, sintomi e trattamenti.

Anatomia dell’Articolazione Temporomandibolare

L’ATM è un’articolazione sinoviale doppia (una per lato) che collega la mandibola al cranio. È un’articolazione unica nel corpo umano per diverse ragioni:

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Componenti Ossee

• Condilo mandibolare: la superficie articolare inferiore, di forma ellittica
• Fossa mandibolare (glenoide) dell’osso temporale: la superficie articolare superiore
• Eminenza articolare: una prominenza ossea anteriore alla fossa, su cui il condilo scivola durante l’apertura della bocca

Disco Articolare

Il disco articolare è un menisco fibrocartilagineo (tessuto misto tra cartilagine e tessuto fibroso) biconcavo che divide l’articolazione in due compartimenti:

• Compartimento superiore (disco-temporale): movimento di traslazione (scorrimento)
• Compartimento inferiore (condilo-disco): movimento di rotazione (cardine)

Il disco è fondamentale per la funzione dell’ATM: ammortizza i carichi, distribuisce le pressioni e guida il movimento. I dislocamenti del disco sono la causa più comune di DTM intrarticolare.

Muscoli Masticatori

• Massetere: il muscolo più potente della masticazione, sviluppa una forza di 70-100 kg
• Temporale: ampio muscolo a ventaglio, importante per la chiusura e la retrusione
• Pterigoideo laterale: due capi — il capo superiore si inserisce sul disco (controlla i movimenti del disco), il capo inferiore sul condilo (protrude la mandibola e apre la bocca)
• Pterigoideo mediale: elevatore della mandibola, lavora in sinergia con il massetere

Legamenti

• Legamento temporomandibolare (laterale): il principale stabilizzatore, limita l’apertura eccessiva
• Legamento sfenomandibolare e stilomandibolare: legamenti accessori

Innervazione

L’ATM è innervata dal nervo auricolotemporale (branca del trigemino V3), il che spiega l’irradiazione del dolore alla tempia, all’orecchio e alla mandibola.

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Classificazione dei DTM

1. Disturbi Muscolari (il più frequente, 50-60%)

• Dolore miofasciale: dolore e tensione dei muscoli masticatori con trigger point attivi. È la forma più comune di DTM
• Miosite: infiammazione muscolare acuta
• Spasmo muscolare: contrazione involontaria e dolorosa
• Contrattura miofibrotica: accorciamento cronico del muscolo

2. Disturbi Articolari (Intrarticolari)

• Dislocamento del disco con riduzione (click): il disco è spostato ma si riposiziona durante l’apertura (click di apertura) e si risposta durante la chiusura (click di chiusura). Presente nel 25-35% della popolazione
• Dislocamento del disco senza riduzione (blocco): il disco resta permanentemente spostato, limitando l’apertura della bocca (“locked jaw”)
• Artrosi dell’ATM: degenerazione delle superfici articolari con crepitii, dolore e limitazione
• Artrite infiammatoria: artrite reumatoide, psoriasica

3. Disturbi da Ipermobilità

• Sublussazione: il condilo scavalca l’eminenza articolare ma torna spontaneamente in sede
• Lussazione: il condilo resta bloccato in posizione anteriore all’eminenza (bocca bloccata aperta)

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Cause e Fattori di Rischio

Cause Principali

• Bruxismo (digrignamento/serramento dei denti): la causa più frequente di DTM muscolare. Il bruxismo notturno è presente nel 8-16% della popolazione
• Malocclusione: alterazioni del morso che modificano la distribuzione delle forze sull’ATM
• Trauma: colpo alla mandibola, colpo di frusta cervicale, intubazione orotracheale prolungata, apertura eccessiva della bocca (sbadiglio, cure dentali)
• Stress e fattori psicosociali: lo stress cronico è fortemente associato al bruxismo e alla tensione muscolare masticatoria. Ansia e depressione sono comorbidità frequenti
• Fattori posturali: la postura cervicale influenza direttamente la posizione mandibolare — la protrusione del capo (forward head posture) è associata a maggiore attività dei muscoli masticatori
• Fattori ormonali: la prevalenza femminile e il peggioramento in fase premestruale suggeriscono un ruolo degli estrogeni

Fattori di Rischio

• Sesso femminile (20-40 anni)
• Stress, ansia, depressione
• Bruxismo (notturno e/o diurno)
• Abitudini parafunzionali: masticare chewing gum, mordersi le unghie, masticare penne
• Postura cervicale scorretta: artrosi cervicale e protrusione del capo
• Fibromialgia: i DTM sono presenti nel 75% dei pazienti fibromialgici
• Ipermobilità articolare generalizzata (sindrome di Ehlers-Danlos)
• Trattamenti odontoiatrici prolungati: apertura forzata della bocca

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Sintomi

Dolore

• Dolore preauricolare: davanti all’orecchio, nella regione dell’ATM — il sintomo più caratteristico
• Dolore ai muscoli masticatori: massetere (guancia), temporale (tempia), pterigoidei (dietro l’ultima molare)
• Cefalea tensiva: spesso unilaterale, nella regione temporale
• Dolore all’orecchio (otalgia): senza patologia otologica — causa frequente di visite ORL negative
• Dolore cervicale: la disfunzione dell’ATM e la disfunzione cervicale sono strettamente correlate
• Il dolore peggiora con: masticazione (soprattutto cibi duri), apertura ampia della bocca, sbadiglio, parlare a lungo, stress

Rumori Articolari

• Click: rumore secco e breve durante l’apertura e/o la chiusura — indica un dislocamento del disco con riduzione. È il sintomo più comune e spesso non è doloroso
• Crepitii: scrosci fini e continui durante il movimento — suggeriscono alterazioni degenerative delle superfici articolari (artrosi)
• Pop: rumore più forte, può accompagnare la sublussazione del condilo

Limitazione del Movimento

• Apertura limitata: l’apertura normale è di 40-50 mm (3 dita trasverse). Un’apertura < 35 mm è considerata limitata
• Deviazione: la mandibola devia verso il lato colpito durante l’apertura (nel dislocamento del disco senza riduzione)
• Deflessione: la mandibola devia ma torna in linea (nel dislocamento con riduzione)
• Blocco (locking): impossibilità improvvisa di aprire o chiudere la bocca

Sintomi Associati

• Acufeni (fischio o ronzio nell’orecchio): presenti nel 30-60% dei pazienti con DTM
• Sensazione di orecchio chiuso
• Vertigini: meno comuni, possono essere correlate alla disfunzione cervicale associata
• Dolore dentale atipico: in assenza di patologia odontoiatrica

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Diagnosi

Esame Clinico

L’esame clinico è il pilastro diagnostico:

• Palpazione dell’ATM: dolorabilità dell’articolazione durante l’apertura/chiusura
• Palpazione muscolare: ricerca di trigger point nei muscoli massetere, temporale, pterigoidei, digastrico, sternocleidomastoideo
• Misurazione dell’apertura: con righello, in mm — attiva e passiva
• Valutazione dei rumori: click (timing, riproducibilità), crepitii
• Valutazione del pattern di apertura: rettilineo, deviato, deflesso
• Valutazione cervicale: mobilità, postura, dolore — la disfunzione cervicale coesiste nel 70% dei DTM
• Valutazione occlusale: morso, contatti dentali, usura dentale (segni di bruxismo)

Criteri Diagnostici (DC/TMD)

I Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (DC/TMD) sono lo standard internazionale per la diagnosi:

• Asse I: diagnosi fisica (dolore miofasciale, artralgia, dislocamento del disco, artrosi)
• Asse II: valutazione psicosociale (dolore cronico, disabilità, depressione, ansia)

Imaging

• Ortopantomografia (OPT): panoramica dentale — utile per escludere patologia dentale e valutare grossolanamente i condili
• RM dell’ATM: gold standard per la valutazione del disco articolare (posizione, morfologia, mobilità). Si esegue a bocca chiusa e a bocca aperta
• TC dell’ATM: per la valutazione delle strutture ossee (artrosi, anchilosi)
• Ecografia: sempre più utilizzata per la valutazione dinamica dell’ATM e come guida per le infiltrazioni

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Trattamento Conservativo

Il trattamento conservativo è efficace nell’85-90% dei casi ed è sempre il primo approccio.

Educazione del Paziente

• Riposo mandibolare: evitare cibi duri, chewing gum, aperture eccessive della bocca
• Consapevolezza posturale: evitare il serramento diurno (le labbra devono essere chiuse ma i denti separati — “labbra unite, denti separati”)
• Gestione dello stress: tecniche di rilassamento, mindfulness
• Applicazione di calore: impacchi caldi sui muscoli masticatori per 15-20 minuti, 2-3 volte al giorno
• Dieta morbida: nelle fasi di riacutizzazione

Bite (Splint Occlusale)

Realizzato dall’odontoiatra gnatologo, il bite è una placca in resina che si porta di notte (e talvolta di giorno) per:

• Proteggere i denti dall’usura da bruxismo
• Ridurre il carico sull’ATM
• Rilassare i muscoli masticatori
• Riposizionare il condilo (bite di riposizionamento)

Fisioterapia e Terapia Manuale

La terapia manuale è uno dei trattamenti più efficaci per i DTM:

Tecniche Manuali

• Mobilizzazione dell’ATM: tecniche di distrazione, traslazione e glide del condilo per ripristinare la mobilità articolare
• Rilascio miofasciale: trattamento dei trigger point nei muscoli masticatori (massetere, temporale, pterigoidei) con pressione ischemica, tecniche intrabuccali (con il guanto) per i muscoli pterigoidei
• Mobilizzazione cervicale: trattamento delle disfunzioni cervicali associate (C0-C3 in particolare)
• Dry needling: agopuntura dei trigger point muscolari — evidenza crescente di efficacia nei DTM muscolari

Esercizi per l’ATM

Gli esercizi devono essere eseguiti 3-4 volte al giorno, per sessioni di 5 minuti:

Esercizi di mobilizzazione:

• Apertura attiva assistita: aprire la bocca fino al limite doloroso, assistere con una leggera pressione delle dita per guadagnare qualche mm in più. 10 ripetizioni
• Movimenti laterali: spostare la mandibola a destra e a sinistra (5-10 mm). 10 ripetizioni per lato
• Protrusione/retrusione: portare la mandibola avanti e indietro. 10 ripetizioni
• Esercizio del “6-by-6”: 6 volte apertura, 6 volte lateralità destra, 6 volte lateralità sinistra, 6 volte protrusione, 6 volte chiusura contro resistenza, 6 volte apertura contro resistenza

Esercizi di stabilizzazione:

• Apertura controllata con la lingua: posizionare la punta della lingua sul palato (dietro gli incisivi superiori) e aprire la bocca mantenendo la lingua in posizione. Questo guida il condilo in posizione corretta e previene la deviazione. 15 ripetizioni
• Isometrici di chiusura: posizionare due dita sotto il mento, tentare di aprire la bocca contro la resistenza delle dita. Mantenere 5 secondi, 10 ripetizioni
• Isometrici di apertura: posizionare il pollice sotto il mento, tentare di chiudere la bocca contro la resistenza. 5 secondi, 10 ripetizioni

Esercizi di rilassamento:

• Respirazione diaframmatica: per ridurre la tensione muscolare globale
• Rilassamento mandibolare progressivo: contrarre i muscoli masticatori per 5 secondi, poi rilassare completamente per 10 secondi. 10 ripetizioni
• Automassaggio del massetere: con due dita, massaggiare il muscolo massetere con movimenti circolari per 2 minuti per lato

Stretching Cervicale

Lo stretching della muscolatura cervicale è parte integrante del trattamento:

• Stretching del trapezio superiore: inclinazione laterale del capo. 30 secondi per lato
• Stretching degli scaleni: rotazione + inclinazione del capo. 30 secondi per lato
• Stretching dello sternocleidomastoideo: estensione + rotazione controlaterale. 30 secondi per lato
• Retrazione cervicale (chin tuck): portare il mento all’indietro creando il “doppio mento”. 10 ripetizioni da 5 secondi

Farmacoterapia

Da parte del medico di fiducia:

• FANS: ibuprofene, naprossene nella fase acuta (2-4 settimane)
• Miorilassanti: ciclobenzaprina, tizanidina — utili soprattutto la sera per il bruxismo notturno
• Antidepressivi triciclici (amitriptilina a basse dosi): nei casi cronici con componente di dolore centralizzato
• Tossina botulinica: iniezione nei muscoli masseteri ipertonici — efficace nel bruxismo severo

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Quando Servono Procedure Invasive

Artrocentesi

Lavaggio articolare con soluzione fisiologica attraverso due aghi sottili, sotto anestesia locale. Indicata nel dislocamento del disco senza riduzione (blocco). Successo nel 70-80% dei casi.

Artroscopia

Procedura chirurgica mininvasiva con una piccola telecamera. Permette di visualizzare l’articolazione, liberare aderenze, riposizionare il disco. Indicata nei casi refrattari.

Chirurgia Aperta

Riservata a casi molto selezionati: fratture condilari, anchilosi, neoplasie, grave artrosi non responsiva.

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Prognosi

La prognosi dei DTM è generalmente molto favorevole:

• 85-90% dei pazienti migliora significativamente con il trattamento conservativo
• Il click articolare isolato (senza dolore) non richiede trattamento e non peggiora necessariamente nel tempo
• I DTM muscolari hanno la prognosi migliore
• Il dislocamento del disco senza riduzione tende a migliorare spontaneamente in 6-12 mesi (adattamento della banda retrodiscale)
• L’artrosi dell’ATM è generalmente meno sintomatica di quanto suggerirebbe l’imaging

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Fonti e Riferimenti Scientifici

• Skorupa-Strojna A, Kulesa-Mrowiecka M (2026). Effectiveness of physiotherapy for temporomandibular disorders: a systematic review of pain and functional outcomes. Scand J Pain. Link
• Chiaramonte R, Ferrillo M, de Sire A et al. (2026). Efficacy of manual therapy by different healthcare professionals on pain and function in temporomandibular disorders: a systematic review of randomized controlled trials. J Man Manip Ther. Link
• Delceoğlu Ş, Safran EE, Şevgin Ö et al. (2026). Multiregional Rehabilitation Targeting the Cervical and Temporomandibular Regions in Chronic Neck Pain: A Randomized Controlled Trial. Physiother Res Int. Link
• Tavares LF, Calixtre LB, Vieira SDF et al. (2026). Additional effects of aerobic training to neck exercises for women with chronic temporomandibular disorders: a randomized controlled clinical trial. Musculoskelet Sci Pract. Link