Foam Roller: Guida Completa agli Esercizi di Auto-Massaggio

Per approfondire, consultare la guida su Esercizi e Stretching per Autotrasportatori: Routine da 10 Minuti in Area di Sosta. Per approfondire, consultare la guida su Ginnastica Posturale: Esercizi Fondamentali e Benefici. Per approfondire, consultare la guida su Esercizi per i Glutei: Rinforzo Funzionale per Anca e Schiena.

Il foam roller, o rullo in schiuma, è diventato uno strumento indispensabile per atleti, appassionati di fitness e chiunque cerchi di migliorare la propria mobilità e ridurre le tensioni muscolari. Questo semplice ma efficace attrezzo consente di praticare l’auto-massaggio miofasciale, una tecnica che mira a rilasciare le aderenze e le contratture all’interno dei muscoli e della fascia connettiva. Comprendere appieno i principi e la corretta esecuzione dei foam roller esercizi è fondamentale per massimizzarne i benefici e prevenire potenziali infortuni. In questo articolo, esploreremo in dettaglio il funzionamento del foam roller, i suoi molteplici vantaggi, le tecniche di utilizzo per diverse aree corporee, le precauzioni necessarie e le evidenze scientifiche che ne supportano l’efficacia, offrendo una guida completa per integrare questo strumento nella propria routine di benessere.

Che cos’è il Foam Roller e Come Funziona?

Il foam roller è un cilindro realizzato in schiuma di polietilene o EVA, disponibile in diverse densità, lunghezze e con varie texture superficiali. Il suo scopo principale è applicare una pressione mirata sui tessuti molli del corpo, simulando le tecniche di massaggio profondo utilizzate dai professionisti.

Il Concetto di Auto-Massaggio Miofasciale (SMR)

L’auto-massaggio miofasciale (SMR) è una tecnica che si concentra sul rilascio delle tensioni e delle aderenze nella fascia, il tessuto connettivo che avvolge e sostiene muscoli, organi e ossa. Quando la fascia diventa rigida o presenta “trigger points” (punti grilletto), può limitare il movimento, causare dolore e compromettere la funzione muscolare. Il foam roller permette di applicare una pressione costante e controllata su queste aree, favorendo il rilascio delle tensioni.

Meccanismi Fisiologici d’Azione

Sebbene la ricerca sia ancora in evoluzione, diversi meccanismi fisiologici sono stati proposti per spiegare l’efficacia del foam roller:

• Effetto Meccanico: La pressione esercitata dal rullo comprime i tessuti molli, rompendo fisicamente le aderenze e migliorando la fluidità della matrice extracellulare. Questo può aiutare a ripristinare la normale elasticità della fascia e dei muscoli.
• Riflesso di Inibizione Autogena: La pressione sui muscoli e sui tendini stimola i recettori sensoriali, in particolare gli organi tendinei del Golgi. Questi recettori, quando attivati da una tensione prolungata, inviano segnali al sistema nervoso centrale che portano a un rilassamento riflesso del muscolo interessato, un fenomeno noto come inibizione autogena.
• Effetto Neurologico: L’applicazione di pressione può modulare l’attività del sistema nervoso autonomo, riducendo la percezione del dolore e favorendo uno stato di rilassamento. Questo può contribuire a diminuire il tono muscolare e la rigidità.
• Aumento del Flusso Sanguigno: Il massaggio con il foam roller può migliorare la circolazione sanguigna locale, favorendo l’apporto di ossigeno e nutrienti ai tessuti e la rimozione di prodotti di scarto metabolici, accelerando così il recupero muscolare.
• Tissotropia: La fascia è un tessuto tissotropico, il che significa che la sua viscosità può cambiare in risposta a stimoli meccanici. La pressione e il movimento del foam roller possono trasformare la fascia da uno stato più denso e gel-like a uno più fluido e sol-like, migliorando la sua capacità di scorrimento.

Tipi di Foam Roller

Esistono diverse varianti di foam roller, ognuna con caratteristiche specifiche:

• Rulli Lisci: Sono i più comuni e adatti ai principianti. Offrono una pressione uniforme e sono ideali per un massaggio generale.
• Rulli Strutturati/Grigliati: Presentano protuberanze o scanalature che simulano le dita o i gomiti di un massaggiatore, offrendo una pressione più intensa e mirata sui trigger points. Sono consigliati per utenti più esperti.
• Rulli a Bassa/Media/Alta Densità: La densità influisce sulla durezza del rullo. I rulli a bassa densità sono più morbidi e adatti ai principianti o a chi ha muscoli sensibili. Quelli ad alta densità sono più duri e offrono una pressione più profonda, ideali per atleti o per chi cerca un massaggio più intenso.

La scelta del rullo dipende dalle proprie esigenze individuali, dal livello di tolleranza al dolore e dall’esperienza pregressa.

Benefici dei Foam Roller Esercizi

L’integrazione regolare del foam roller nella propria routine può portare a una serie di benefici significativi per la salute muscoloscheletrica e il benessere generale.

Miglioramento della Flessibilità e del Range di Movimento (ROM)

Numerosi studi hanno dimostrato che l’SMR con il foam roller può aumentare la flessibilità e il ROM articolare, sia a breve che a lungo termine, senza compromettere la forza o la potenza muscolare, a differenza dello stretching statico prolungato prima dell’attività fisica. Questo è particolarmente utile per migliorare le prestazioni atletiche e prevenire infortuni.

Riduzione del Dolore Muscolare a Insorgenza Ritardata (DOMS)

Il DOMS è il dolore e la rigidità muscolare che si manifestano tipicamente 24-72 ore dopo un’attività fisica intensa. L’uso del foam roller dopo l’allenamento è stato associato a una significativa riduzione della percezione del DOMS e a un recupero più rapido della funzione muscolare. Si ritiene che ciò sia dovuto al miglioramento della circolazione e alla riduzione dell’infiammazione locale.

Accelerazione del Recupero Post-Esercizio

Oltre a ridurre il DOMS, il foam roller può contribuire a un recupero muscolare più efficiente, preparando il corpo per le successive sessioni di allenamento. Questo è cruciale per gli atleti che si sottopongono a carichi di lavoro elevati.

Prevenzione degli Infortuni

Migliorando la flessibilità, la mobilità articolare e la qualità dei tessuti molli, il foam roller può contribuire a ridurre il rischio di infortuni muscolari e articolari. Muscoli e fascia più elastici e meno tesi sono meno suscettibili a strappi, stiramenti e altre lesioni.

Riduzione dello Stress e Miglioramento del Benessere

L’atto di auto-massaggio può avere un effetto rilassante sul sistema nervoso, contribuendo a ridurre lo stress e la tensione generale. Molti utenti riferiscono una sensazione di benessere e leggerezza dopo una sessione di foam rolling.

Miglioramento della Postura

Indirettamente, rilasciando i muscoli tesi che possono contribuire a squilibri posturali (ad esempio, muscoli pettorali accorciati che tirano le spalle in avanti), il foam roller può aiutare a migliorare l’allineamento corporeo e la postura.

Sollievo dal Dolore Lieve

Per tensioni muscolari lievi o dolori localizzati non patologici, il foam roller può offrire un sollievo temporaneo, agendo sui trigger points e migliorando la circolazione nell’area interessata.

Quando e Come Utilizzare il Foam Roller

L’efficacia del foam roller dipende in gran parte dalla corretta tempistica e tecnica di applicazione.

Quando Usare il Foam Roller

• Prima dell’Allenamento (Warm-up): Utilizzare il foam roller per 5-10 minuti prima dell’attività fisica può aiutare a preparare i muscoli, aumentare la mobilità e migliorare l’elasticità dei tessuti, integrando o sostituendo lo stretching dinamico.
• Dopo l’Allenamento (Cool-down/Recupero): Una sessione di 10-15 minuti dopo l’esercizio può favorire il recupero muscolare, ridurre il DOMS e migliorare la flessibilità.
• Come Parte di una Routine di Mantenimento: Per chi soffre di rigidità cronica o vuole mantenere una buona mobilità, sessioni regolari di 15-20 minuti, 2-3 volte a settimana, possono essere molto benefiche.
• In Caso di Rigidità o Dolore Lieve: Se si avvertono tensioni muscolari o lievi dolori, il foam roller può essere utilizzato per alleviare la sintomatologia, sempre con cautela e senza esacerbare il dolore.

Principi Generali per l’Uso del Foam Roller

• Lentezza e Controllo: Rotolare lentamente (circa 2-3 cm al secondo) permette ai tessuti di adattarsi alla pressione e al sistema nervoso di rispondere. Movimenti rapidi sono meno efficaci.
• Respirazione Profonda: Mantenere una respirazione diaframmatica lenta e profonda aiuta a rilassare i muscoli e a tollerare meglio la pressione.
• Identificazione dei Punti Dolenti (Trigger Points): Quando si incontra un punto particolarmente sensibile o doloroso, fermarsi e mantenere una pressione costante su quell’area per 20-30 secondi. Il dolore dovrebbe diminuire gradualmente. Se il dolore aumenta o è insopportabile, alleggerire la pressione o passare a un’altra area.
• Pressione Adeguata: La pressione dovrebbe essere “scomoda ma tollerabile” (scala 5-7 su 10). Non è necessario infliggere un dolore estremo per ottenere benefici. Se il dolore è troppo intenso, significa che si sta applicando troppa pressione o che l’area è troppo infiammata.
• Evitare le Articolazioni e le Aree Ossee: Non rotolare direttamente su ginocchia, gomiti, caviglie, colonna vertebrale o altre prominenze ossee. La pressione deve essere applicata sui tessuti molli.
• Idratazione: Bere acqua prima e dopo la sessione di foam rolling può aiutare a mantenere i tessuti idratati e favorire l’eliminazione delle tossine.
• Costanza: I benefici maggiori si ottengono con un uso regolare e costante.

Foam Roller Esercizi Specifici per Diverse Aree Corporee

Ecco una serie di esercizi specifici, suddivisi per aree corporee, con indicazioni sulla corretta esecuzione e sugli errori da evitare.

Gambe e Glutei

1. Quadricipiti

• Muscoli target: Retto femorale, vasto laterale, vasto mediale, vasto intermedio.
• Posizione: Sdraiarsi a pancia in giù, posizionando il foam roller sotto le cosce, appena sopra le ginocchia. Appoggiarsi sugli avambracci, sollevando il busto.
• Movimento: Rotolare lentamente dal ginocchio all’anca, coprendo tutta la parte anteriore della coscia. Per aumentare la pressione su un lato, ruotare leggermente il corpo.
• Errori comuni: Rotolare troppo velocemente, applicare troppa pressione sulle ginocchia.

2. Ischiocrurali (Bicipite femorale, Semitendinoso, Semimembranoso)

• Muscoli target: Muscoli posteriori della coscia.
• Posizione: Sedersi sul foam roller, posizionandolo sotto i glutei. Appoggiare le mani a terra dietro di sé per supporto. Sollevare i glutei da terra.
• Movimento: Rotolare lentamente dai glutei al ginocchio. Per aumentare la pressione, incrociare una gamba sull’altra, concentrandosi su una coscia alla volta.
• Errori comuni: Rotolare troppo velocemente, non mantenere i glutei sollevati.

3. Polpacci (Gastrocnemio e Soleo)

• Muscoli target: Muscoli posteriori della parte inferiore della gamba.
• Posizione: Sedersi a terra con le gambe distese, posizionando il foam roller sotto i polpacci. Appoggiare le mani a terra dietro di sé.
• Movimento: Sollevare i glutei da terra e rotolare lentamente dal tendine d’Achille fino al ginocchio. Per maggiore intensità, incrociare una gamba sull’altra.
• Errori comuni: Rotolare solo sulla parte centrale del polpaccio, ignorando i lati.

4. Banda Ileo-Tibiale (ITB)

• Muscoli target: Fascia lata e tensore della fascia lata.
• Posizione: Sdraiarsi su un fianco, posizionando il foam roller appena sotto l’anca. La gamba superiore può essere piegata e appoggiata a terra davanti per supporto.
• Movimento: Rotolare lentamente dall’anca al ginocchio, lungo il lato esterno della coscia. Questa zona può essere molto sensibile.
• Errori comuni: Applicare troppa pressione, rotolare direttamente sull’articolazione del ginocchio. È un esercizio che richiede cautela e non deve essere eseguito con dolore eccessivo. Consultare il medico o fisioterapista di fiducia se si avverte dolore acuto.

5. Glutei (Piriforme e altri muscoli profondi)

• Muscoli target: Grande gluteo, medio gluteo, piriforme.
• Posizione: Sedersi sul foam roller, posizionandolo sotto un gluteo. Inclinare il corpo verso il lato che si sta massaggiando, appoggiando la mano opposta a terra. Incrociare la caviglia della gamba da massaggiare sul ginocchio opposto.
• Movimento: Rotolare lentamente sull’area del gluteo, cercando i punti di tensione.
• Errori comuni: Non inclinare il corpo a sufficienza per raggiungere i muscoli profondi.

6. Adduttori (Muscoli interni della coscia)

• Muscoli target: Adduttore lungo, adduttore breve, grande adduttore, gracile, pettineo.
• Posizione: Sdraiarsi a pancia in giù, con il foam roller posizionato perpendicolarmente al corpo. Piegare una gamba lateralmente, appoggiando l’interno coscia sul rullo.
• Movimento: Rotolare lentamente dall’inguine al ginocchio, lungo la parte interna della coscia.
• Errori comuni: Non coprire l’intera lunghezza del muscolo.

Tronco e Schiena

7. Dorsali (Gran Dorsale)

• Muscoli target: Grande dorsale, muscoli laterali del tronco.
• Posizione: Sdraiarsi su un fianco, posizionando il foam roller sotto l’ascella. Il braccio corrispondente può essere esteso sopra la testa.
• Movimento: Rotolare lentamente dall’ascella fino all’altezza delle costole inferiori.
• Errori comuni: Rotolare troppo in basso sulla zona lombare.

8. Schiena Alta (Toracica)

• Muscoli target: Muscoli erettori della colonna toracica, romboidi, trapezio medio e inferiore.
• Posizione: Sdraiarsi sulla schiena, posizionando il foam roller sotto la parte superiore della schiena (altezza delle scapole). Incrociare le braccia sul petto o portare le mani dietro la testa per sostenere il collo.
• Movimento: Sollevare leggermente i glutei da terra e rotolare lentamente dalla parte superiore della schiena fino alla base delle costole. Evitare la zona lombare diretta.
• Errori comuni: Rotolare troppo in basso sulla zona lombare, estendere troppo il collo.

Spalle e Braccia

9. Deltoidi Posteriori e Cuffia dei Rotatori (con cautela)

• Muscoli target: Deltoide posteriore, infraspinato, piccolo rotondo.
• Posizione: Sdraiarsi su un fianco, posizionando il foam roller sotto la spalla posteriore.
• Movimento: Rotolare delicatamente sull’area posteriore della spalla, cercando i punti di tensione. Questo esercizio richiede molta cautela data la delicatezza dell’articolazione della spalla.
• Errori comuni: Applicare troppa pressione, rotolare direttamente sull’articolazione.

10. Tricipiti

• Muscoli target: Muscoli posteriori del braccio.
• Posizione: Sdraiarsi su un fianco, posizionando il foam roller sotto la parte posteriore del braccio.
• Movimento: Rotolare lentamente dal gomito alla spalla.
• Errori comuni: Non coprire tutta la lunghezza del muscolo.

Precauzioni e Controindicazioni

Sebbene il foam roller sia uno strumento generalmente sicuro ed efficace, è fondamentale essere consapevoli delle precauzioni e delle controindicazioni per evitare infortuni o peggioramenti di condizioni preesistenti.

Precauzioni Generali

• Non Rotolare su Ossa o Articolazioni: La pressione deve essere applicata solo sui tessuti molli. Evitare ginocchia, gomiti, caviglie, polsi e la colonna vertebrale direttamente.
• Non Applicare Pressione Eccessiva: Il dolore deve essere tollerabile. Se si prova un dolore acuto, lancinante o persistente, ridurre la pressione o interrompere l’esercizio.
• Evitare Aree con Ferite o Infiammazioni Acute: Non usare il foam roller su tagli, abrasioni, ematomi recenti, o aree con infiammazione acuta (es. borsite, tendinite in fase acuta).
• Ascoltare il Proprio Corpo: Ogni persona ha una diversa tolleranza al dolore e diverse condizioni muscolari. Adattare gli esercizi alle proprie sensazioni.
• Non Sostituire il Trattamento Medico: Il foam roller è uno strumento complementare e non deve sostituire la diagnosi o il trattamento di un medico o fisioterapista di fiducia per condizioni mediche serie.

Controindicazioni Assolute

L’uso del foam roller è controindicato in presenza delle seguenti condizioni:

• Fratture Ossee Recenti o Non Consolidate: La pressione potrebbe impedire la guarigione o causare ulteriori danni.
• Osteoporosi Grave: Aumentato rischio di fratture.
• Trombosi Venosa Profonda (TVP): Il massaggio potrebbe dislocare un coagulo di sangue, con conseguenze potenzialmente fatali.
• Malattie della Pelle: Eczema acuto, psoriasi grave, infezioni cutanee nell’area da trattare.
• Gravidanza: In particolare nel terzo trimestre, e in generale è sempre consigliabile consultare il medico o fisioterapista di fiducia prima di iniziare qualsiasi nuova routine di esercizio.
• Malattie Neurologiche con Alterazione della Sensibilità: Se la percezione del dolore è compromessa, si potrebbe applicare una pressione eccessiva senza rendersene conto.
• Condizioni Mediche Specifiche: Ernia del disco acuta, spondilolistesi grave, aneurismi, tumori, disturbi emorragici o assunzione di farmaci anticoagulanti. In questi casi, l’uso del foam roller è tassativamente vietato senza il parere favorevole del medico o fisioterapista di fiducia.

Quando Consultare un Professionista

È fondamentale consultare il proprio medico o fisioterapista di fiducia se:

• Si avverte dolore persistente, acuto o in peggioramento durante o dopo l’uso del foam roller.
• Si hanno condizioni mediche preesistenti o dubbi sulla sicurezza dell’uso del foam roller.
• Non si ottengono miglioramenti o i sintomi peggiorano.
• Si sviluppano nuovi sintomi o disagi.

Un professionista può fornire una diagnosi accurata, indicare gli esercizi più appropriati e personalizzare un piano di trattamento sicuro ed efficace.

Integrazione del Foam Roller nella Routine di Benessere

Il foam roller non è una soluzione miracolosa per tutti i problemi muscoloscheletrici, ma è uno strumento prezioso che, se usato correttamente, può migliorare significativamente la qualità della vita e le prestazioni fisiche.

• Complemento, non Sostituto: Il foam roller dovrebbe essere visto come un complemento ad altre forme di esercizio, stretching e, se necessario, trattamenti fisioterapici. Non sostituisce l’allenamento della forza, la flessibilità dinamica o le terapie manuali professionali.
• Costanza è Chiave: I benefici a lungo termine si ottengono con l’uso regolare. Integrare il foam roller 2-3 volte a settimana, o anche quotidianamente per brevi sessioni, può fare una grande differenza.
• Ascolta il Tuo Corpo: Ogni sessione dovrebbe essere adattata alle esigenze del momento. Alcuni giorni potresti aver bisogno di concentrarti su aree più tese, altri giorni su un massaggio più generale.
• Parte di un Approccio Olistico: Per un benessere ottimale, il foam roller dovrebbe essere parte di un approccio olistico che include una dieta equilibrata, un sonno adeguato, gestione dello stress e attività fisica regolare.

Evidenze Scientifiche e Ricerca

La ricerca scientifica sul foam roller è un campo in crescita. Diversi studi hanno iniziato a convalidare i benefici percepiti da molti utenti:

Flessibilità e ROM: Una revisione sistematica e meta-analisi del 2019 pubblicata sul Journal of Bodywork and Movement Therapies* ha concluso che il foam rolling può migliorare il range di movimento articolare senza compromettere la prestazione muscolare, rendendolo un’ottima aggiunta al riscaldamento.
DOMS e Recupero: Studi pubblicati su riviste come il Journal of Athletic Training* hanno mostrato che l’SMR con foam roller può ridurre significativamente il dolore muscolare a insorgenza ritardata (DOMS) e migliorare il recupero della funzione muscolare dopo l’esercizio.
Effetti sulla Fascia: Sebbene gli effetti diretti sulla struttura della fascia siano difficili da misurare in vivo*, le teorie sulla tissotropia e sulla stimolazione dei meccanorecettori sono supportate da modelli biomeccanici e studi fisiologici.

• Prestazioni Atletiche: Alcune ricerche suggeriscono che il foam rolling può migliorare la performance atletica in termini di sprint e agilità, probabilmente grazie all’aumento del ROM e alla riduzione della rigidità muscolare.
• Dolore e Tono Muscolare: È stato osservato che il foam rolling può ridurre la percezione del dolore e diminuire il tono muscolare, con effetti che possono durare per diversi minuti dopo la sessione.

È importante notare che, sebbene le evidenze siano promettenti, la maggior parte degli studi si concentra sugli effetti a breve termine. Sono necessarie ulteriori ricerche per comprendere appieno gli effetti a lungo termine, i meccanismi precisi e le dosi ottimali di foam rolling per diverse popolazioni e condizioni.

Domande Frequenti (FAQ)

Conclusione

Il foam roller è uno strumento versatile e potente per l’auto-massaggio miofasciale, capace di offrire numerosi benefici in termini di flessibilità, recupero muscolare, riduzione del dolore e prevenzione degli infortuni. La sua crescente popolarità è giustificata dalle evidenze scientifiche che ne supportano l’efficacia, soprattutto se utilizzato con una tecnica corretta e consapevole.

Tuttavia, è fondamentale approcciare il foam rolling con prudenza, rispettando le precauzioni e le controindicazioni. L’ascolto del proprio corpo e la moderazione sono essenziali per massimizzare i benefici e minimizzare i rischi. In caso di dolore persistente, condizioni mediche preesistenti o qualsiasi dubbio sull’uso del foam roller, è sempre consigliabile consultare il proprio medico o fisioterapista di fiducia. Un professionista della salute può fornire una guida personalizzata, assicurando che l’integrazione del foam roller nella propria routine sia sicura ed efficace per il proprio benessere generale.

Domande Frequenti

Quanto spesso dovrei usare il foam roller?

L’uso del foam roller può variare in frequenza a seconda degli obiettivi individuali e della risposta tissutale. Per il mantenimento generale della mobilità e la prevenzione delle tensioni, 2-3 volte a settimana è spesso sufficiente. In contesti di recupero post-esercizio intenso o per problematiche specifiche, l’applicazione può essere più frequente, sempre con attenzione ai segnali del corpo.

Quanto dolore è “normale” durante l’uso del foam roller?

Durante l’uso del foam roller, è comune percepire una sensazione di disagio o un dolore tollerabile, spesso descritto come “dolore buono”, che indica il rilascio di tensioni. Un dolore acuto, lancinante o insopportabile non è normale e richiede l’interruzione immediata dell’applicazione. L’obiettivo è lavorare entro una soglia di tolleranza, permettendo ai tessuti di rilassarsi gradualmente.

Il foam roller può sostituire lo stretching?

Il foam roller e lo stretching sono tecniche complementari che agiscono con meccanismi differenti. Il foam roller mira principalmente a rilasciare le aderenze fasciali e le tensioni muscolari, migliorando la qualità dei tessuti. Lo stretching, invece, si concentra sull’allungamento muscolare e sull’aumento del range di movimento articolare. Entrambe le pratiche contribuiscono al miglioramento della flessibilità e della mobilità.

Posso usare il foam roller se ho un’ernia del disco?

L’utilizzo del foam roller in presenza di un’ernia del disco richiede estrema cautela e una preventiva valutazione medica. L’applicazione di pressione diretta sulla zona interessata potrebbe aggravare la condizione o causare ulteriore irritazione. È fondamentale consultare un professionista sanitario per determinare la sicurezza e le modalità di utilizzo, evitando l’auto-trattamento in aree delicate della colonna vertebrale.

Risorse

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Fonti e Riferimenti Scientifici

1. Cheatham SW et al. THE EFFECTS OF SELF-MYOFASCIAL RELEASE USING A FOAM ROLL OR ROLLER MASSAGER ON JOINT RANGE OF MOTION, MUSCLE RECOVERY, AND PERFORMANCE: A SYSTEMATIC REVIEW. Int J Sports Phys Ther. 2015. PubMed
2. Wiewelhove T et al. A Meta-Analysis of the Effects of Foam Rolling on Performance and Recovery. Front Physiol. 2019. PubMed
3. Boob MA Jr et al. Physiotherapeutic Interventions for Individuals Suffering From Plantar Fasciitis: A Systematic Review. Cureus. 2023. PubMed
4. Alonso-Calvete A et al. Does Vibration Foam Roller Influence Performance and Recovery? A Systematic Review and Meta-analysis. Sports Med Open. 2022. PubMed