Sindrome dello Stretto Toracico: Sintomi e Cura

Sindrome stretto toracico

Questo argomento è trattato in dettaglio nella guida completa al dolore alla spalla.

Anatomia dello Stretto Toracico

Lo stretto toracico superiore è una regione anatomica attraverso la quale passano importanti strutture vascolari e nervose dirette all’arto superiore. I principali siti di compressione sono tre:

Triangolo interscalenico

Delimitato dal muscolo scaleno anteriore, dallo scaleno medio e dalla prima costa. Qui passano il plesso brachiale e l’arteria succlavia. La vena succlavia decorre anteriormente allo scaleno anteriore.

Spazio costo-clavicolare

Situato tra la clavicola e la prima costa. Questo spazio si riduce con l’abbassamento della spalla o il sollevamento della prima costa.

Spazio retro-pettorale minore (sotto il piccolo pettorale)

Il fascio neurovascolare passa sotto il tendine del muscolo piccolo pettorale prima di raggiungere l’ascella. L’iperabduzione del braccio può comprimere le strutture in questo punto.

Strutture che attraversano lo stretto toracico

• Plesso brachiale: tronchi superiore, medio e inferiore (C5-T1)
• Arteria succlavia: si continua come arteria ascellare
• Vena succlavia: si continua come vena ascellare

Classificazione

TOS neurogenica (95% dei casi)

La forma più comune, causata dalla compressione del plesso brachiale. Si suddivide in:

• TOS neurogenica vera (1%): con segni elettrofisiologici oggettivi, deficit motori e sensitivi documentabili
• TOS neurogenica disputata (94%): sintomi soggettivi senza anomalie elettrofisiologiche chiare. Questa forma è la più controversa e la diagnosi è prevalentemente clinica

TOS venosa (3-5% dei casi)

Compressione della vena succlavia con conseguente trombosi venosa (sindrome di Paget-Schroetter o “trombosi da sforzo”). Tipica dei giovani sportivi che eseguono movimenti ripetitivi sopra la testa.

TOS arteriosa (1-2% dei casi)

Compressione dell’arteria succlavia, spesso associata a costa cervicale. È la forma più rara ma anche la più pericolosa per il rischio di ischemia e aneurisma.

Cause e Fattori di Rischio

Anomalie anatomiche

• Costa cervicale: costa soprannumeraria presente nel 0,5-1% della popolazione, causa più comune di TOS arteriosa
• Banda fibro-muscolare: tessuto fibroso anomalo che riduce lo spazio dello stretto toracico
• Megapofisi trasversa di C7: processo trasverso allungato
• Anomalie della prima costa: bifida, fusa o iperostosica
• Varianti muscolari: scaleno minimo, inserzione anomala dello scaleno

Fattori acquisiti

• Trauma cervicale (colpo di frusta): contrattura e fibrosi dei muscoli scaleni
• Postura scorretta: spalle anteposte, cifosi dorsale accentuata, capo protruso
• Movimenti ripetitivi sopra la testa: nuoto, pallavolo, baseball, imbianchini, elettricisti
• Trasporto di pesi sulle spalle: zaini pesanti, borse a tracolla
• Ipertrofia muscolare degli scaleni: culturismo, lavoro pesante

Fattori predisponenti

Sintomi

TOS neurogenica

Sintomi sensitivi:

• Formicolio e intorpidimento alla mano e alle dita, prevalentemente lato ulnare (anulare e mignolo) ma anche mediano
• Dolore al collo, alla spalla e al braccio, spesso diffuso e difficile da localizzare
• Parestesie che peggiorano con le braccia sollevate (asciugare i capelli, appendere i panni, guidare)
• Dolore notturno con risveglio per intorpidimento delle mani

Sintomi motori:

• Debolezza della presa della mano
• Affaticabilità rapida del braccio durante attività sopra la testa
• Goffaggine nei movimenti fini della mano
• Nei casi gravi (TOS vera): atrofia dell’eminenza tenar e dei muscoli intrinseci della mano

Sintomi associati:

• Cefalea occipitale
• Dolore interscapolare
• Dolore toracico anteriore (che può simulare una patologia cardiaca)

TOS venosa

• Gonfiore dell’arto superiore, spesso improvviso dopo sforzo
• Colorazione cianotica (bluastra) della mano e dell’avambraccio
• Pesantezza e tensione del braccio
• Vene superficiali dilatate su spalla e torace (circoli collaterali)
• Dolore diffuso al braccio

TOS arteriosa

• Pallore e freddo della mano
• Dolore ischemico al braccio e alla mano, che peggiora con l’uso
• Assenza o riduzione del polso radiale
• Fenomeno di Raynaud: dita bianche, poi blu, poi rosse
• Rischio di embolizzazione distale con ischemia delle dita

Diagnosi

Esame clinico

La diagnosi di TOS, in particolare della forma neurogenica disputata, è prevalentemente clinica e si basa su un insieme di segni e sintomi.

Test provocativi:

• Test di Adson: rotazione e inclinazione del capo verso il lato affetto con inspirazione profonda. Positivo se riduce o elimina il polso radiale e/o riproduce i sintomi
• Test di Roos (EAST — Elevated Arm Stress Test): braccia abdotte a 90°, gomiti flessi a 90°, apertura e chiusura delle mani per 3 minuti. Positivo se provoca sintomi (formicolio, dolore, pesantezza) o impossibilità a completare il test
• Test di Wright (iperabduzione): iperabduzione passiva del braccio. Positivo se riduce il polso radiale
• Test costo-clavicolare: retropulsione forzata delle spalle. Positivo se comprime il fascio neurovascolare

Nota importante: i test provocativi hanno una specificità limitata (possono risultare positivi anche in persone asintomatiche). La diagnosi non deve basarsi su un singolo test ma sull’insieme del quadro clinico.

Esami strumentali

• Radiografia cervicale e del torace: ricerca costa cervicale, megapofisi di C7, anomalie della prima costa
• Elettromiografia/elettroneurografia: normale nella TOS disputata, alterata nella TOS vera (riduzione del SNAP ulnare, denervazione dei muscoli tenar)
• Ecocolordoppler arterioso e venoso: valutazione dinamica del flusso con test provocativi
• Angio-RM o angio-TC: nei casi con sospetto vascolare, evidenzia compressione o trombosi
• Risonanza magnetica del plesso brachiale: esclude altre cause di compressione nervosa

Diagnosi differenziale

La TOS deve essere distinta da:

• Sindrome del tunnel carpale
• Neuropatia del nervo ulnare al gomito
• Radicolopatia cervicale (ernia del disco)
• Patologie della cuffia dei rotatori
• Fibromialgia
• Patologie cardiache (nel dolore toracico)

Trattamento Conservativo

Il trattamento conservativo è la prima scelta nella TOS neurogenica ed è efficace nel 50-90% dei casi, soprattutto nella forma disputata.

Fisioterapia

Fase 1 — Riduzione dei sintomi e rieducazione posturale (settimane 1-4):

Correzione posturale:

• Educazione alla postura corretta: spalle aperte, scapole addotte, mento rientrato
• Esercizi di retrazione cervicale (chin tuck): 10 ripetizioni, 5 serie al giorno
• Stretching dei muscoli pettorali nell’angolo della parete: 30 secondi, 3 ripetizioni



• Apertura toracica: mani dietro la nuca, allargare i gomiti. 10 ripetizioni

Stretching dei muscoli scaleni:

• Inclinazione laterale del capo dal lato opposto, con leggera rotazione. 20-30 secondi, 3 ripetizioni per lato
• Allungamento dello scaleno anteriore: inclinazione laterale + lieve estensione. 20-30 secondi
• Allungamento del piccolo pettorale: braccio su stipite della porta a 120°, spostare il peso in avanti. 30 secondi

Terapia manuale:

• Mobilizzazione della colonna cervicale e del rachide dorsale
• Rilascio miofasciale dei muscoli scaleni, piccolo pettorale e succlavio
• Mobilizzazione della prima costa
• Tecniche di scollamento della fascia cervicale profonda

Fase 2 — Rinforzo e stabilizzazione (settimane 4-12):

Rinforzo degli stabilizzatori scapolari:

• Retrazione scapolare con elastico: 15 ripetizioni, 3 serie



• Rowing con elastico a diversi angoli: 12 ripetizioni, 3 serie
• Elevazione delle braccia a Y e T proni su una panca o al pavimento: 10 ripetizioni
• Wall slides: scorrimento delle braccia sulla parete mantenendo contatto con avambracci e mani

Rinforzo dei muscoli cervicali profondi:

• Flessione cranio-cervicale (deep neck flexors training): 10 secondi di mantenimento, 10 ripetizioni
• Esercizi di stabilizzazione cervicale contro resistenza manuale
• Esercizi propriocettivi del rachide cervicale

Esercizi di neurodinamica:

• Scivolamento del plesso brachiale: mobilizzazione del nervo mediano e ulnare con tecniche progressive
• Tensionamento nervoso controllato in posizioni di apertura dello stretto toracico

Fase 3 — Ritorno alle attività (da 3 mesi in poi):

• Esercizi funzionali specifici per l’attività lavorativa o sportiva
• Rinforzo progressivo degli arti superiori
• Programma di mantenimento posturale
• Gestione autonoma dei sintomi

Altre terapie conservative

• Farmaci: FANS, miorilassanti, gabapentin per il dolore neuropatico
• Blocco del muscolo scaleno anteriore: infiltrazione anestetica diagnostica e terapeutica
• Terapie strumentali: TENS, laserterapia, ultrasuoni per il controllo del dolore

Trattamento Chirurgico

L’intervento è indicato quando:

• Il trattamento conservativo di almeno 3-6 mesi non produce miglioramento
• È presente una causa anatomica compressiva chiara (costa cervicale, banda fibrosa)
• TOS arteriosa con rischio vascolare
• TOS venosa con trombosi (dopo trattamento anticoagulante)
• TOS neurogenica vera con deficit motori progressivi

Tecniche chirurgiche

• Resezione della prima costa: per via transascellare, sovraclavicolare o posteriore
• Scalenectomia: sezione del muscolo scaleno anteriore
• Resezione della costa cervicale: se presente
• Neurolisi del plesso brachiale: liberazione del nervo da aderenze
• Ricostruzione vascolare: nella TOS arteriosa con danno vascolare

Risultati chirurgici

I risultati sono generalmente buoni, con un tasso di successo del 70-90% nella TOS neurogenica vera e nella TOS vascolare. Nella TOS disputata i risultati sono più variabili.

Tempi di Recupero

Prevenzione

• Mantenere una buona postura: spalle aperte, evitare la posizione con spalle chiuse e capo protruso
• Esercizi quotidiani di apertura toracica e stretching dei pettorali e degli scaleni
• Rinforzare la muscolatura interscapolare: romboidi, trapezio medio e inferiore
• Evitare il trasporto di pesi sulle spalle: preferire zaini con cintura addominale o trolley
• Ergonomia al lavoro: schermo all’altezza degli occhi, braccioli adeguati, pause frequenti
• Gestire le attività overhead: pause regolari, alternare le braccia, non mantenere posizioni prolungate sopra la testa

Domande Frequenti

La sindrome dello stretto toracico è pericolosa?

La Sindrome dello Stretto Toracico può variare in gravità. Mentre la forma neurogenica, la più comune, causa principalmente dolore e intorpidimento, le forme venose e arteriose possono comportare rischi più significativi, come trombosi o ischemia. Una diagnosi precoce e un trattamento adeguato sono fondamentali per prevenire complicazioni e migliorare la prognosi.

Come si distingue dalla cervicale o dal tunnel carpale?

La distinzione dalla cervicale o dal tunnel carpale si basa su un’accurata valutazione clinica e test diagnostici specifici. La Sindrome dello Stretto Toracico presenta spesso sintomi che coinvolgono l’intero arto superiore, con pattern di dolore e parestesie che possono differire da quelli tipici delle altre condizioni. Esami strumentali mirati possono aiutare a localizzare il punto di compressione e confermare la diagnosi.

La fisioterapia può risolvere il problema?

La fisioterapia rappresenta il pilastro del trattamento conservativo per la Sindrome dello Stretto Toracico, specialmente nella forma neurogenica. Attraverso esercizi specifici di stretching, rafforzamento e rieducazione posturale, mira a ridurre la compressione e alleviare i sintomi. In molti casi, un programma fisioterapico ben strutturato può portare a un significativo miglioramento o alla risoluzione del problema.

Devo smettere di fare sport?

La decisione di continuare o modificare l’attività sportiva dipende dalla gravità dei sintomi e dal tipo di sport praticato. Attività che comportano movimenti ripetitivi sopra la testa o posture che aggravano la compressione possono necessitare di una temporanea sospensione o di modifiche. È consigliabile consultare uno specialista per valutare il caso specifico e ricevere indicazioni personalizzate sulla gestione dell’attività fisica.

• Sindrome del Tunnel Carpale: Sintomi, Esercizi e Prevenzione

Fonti e Riferimenti Scientifici

1. Lovaste MG et al. [Thoracic outlet syndrome]. Minerva Med. 1985. PubMed
2. Antognoli MG et al. [The superior thoracic outlet syndrome: a clinical case report and review of the literature]. G Chir. 1994. PubMed
3. Busetto A et al. [Thoracic outlet syndrome: clinical staging]. Chir Ital. 2004. PubMed
4. Credi G et al. [The choice of approach in the surgical therapy of the superior thoracic outlet syndrome]. Minerva Cardioangiol. 1992. PubMed