Frattura del Malleolo: Riabilitazione e Recupero

Frattura malleolo

Anatomia

La caviglia (articolazione tibio-tarsica) è formata da tre ossa:

• Tibia: forma il plafond tibiale (tetto) e il malleolo mediale (lato interno)
• Fibula (perone): forma il malleolo laterale (lato esterno)
• Astragalo (talo): si articola con tibia e fibula

I malleoli formano una “pinza” (mortaio) che avvolge l’astragalo, garantendo stabilità durante il carico e il movimento. La stabilità è completata da:

• Legamento deltoideo (mediale): forte e robusto
• Legamenti laterali (peroneo-astragalico anteriore, peroneo-calcaneare, peroneo-astragalico posteriore)
• Sindesmosi tibio-peroneale: unisce tibia e fibula distalmente

Classificazione

Per sede

Classificazione di Weber (malleolo laterale)

• Weber A: frattura sotto la sindesmosi — generalmente stabile, trattamento conservativo
• Weber B: frattura al livello della sindesmosi — stabilità variabile, valutare la sindesmosi
• Weber C: frattura sopra la sindesmosi — instabile, sindesmosi sempre lesionata, trattamento chirurgico

Cause e Meccanismo

Distorsione di caviglia

Il meccanismo più frequente (85%) è un trauma in rotazione esterna del piede con la gamba fissa, o un trauma in inversione (piede che si gira verso l’interno):

• Inciampo su gradini o superfici irregolari
• Caduta durante attività sportive
• Atterraggio da un salto con piede in posizione anomala

Trauma diretto

• Incidenti stradali
• Cadute dall’alto
• Impatto diretto sulla caviglia

Fattori di rischio

• Sport con cambi di direzione (calcio, basket, pallavolo)
• Superficie scivolosa o terreni irregolari
• Calzature inadeguate (tacchi alti)
• Osteoporosi (nell’anziano)
• Precedenti distorsioni con instabilità residua

Sintomi

• Dolore intenso immediato alla caviglia
• Gonfiore rapido (entro minuti-ore)
• Impossibilità di caricare sul piede
• Deformità visibile nei casi scomposti
• Ecchimosi (livido) che compare nelle prime 24-48 ore
• Crepitio alla mobilizzazione (sensazione di “scricchiolio”)
• Dolore alla palpazione del malleolo interessato

Quando andare al pronto soccorso

Le Ottawa ankle rules guidano la necessità di una radiografia:

• Impossibilità di fare 4 passi subito dopo il trauma e al pronto soccorso
• Dolore alla palpazione della punta del malleolo mediale o laterale
• Dolore alla palpazione della base del quinto metatarso o dello scafoide tarsale

Diagnosi

Radiografia

• Proiezioni antero-posteriore, laterale e proiezione del mortaio (15° rotazione interna)
• Valuta: sede e tipo di frattura, scomposizione, congruenza del mortaio
• Parametri di stabilità: spazio chiaro mediale (< 4 mm), sovrapposizione tibio-peroneale, spazio chiaro tibio-peroneale

TAC

• Indicata nelle fratture trimalleolari, nelle fratture del pilone tibiale e nella pianificazione pre-chirurgica
• Definisce con precisione il frammento posteriore

Risonanza magnetica

• Raramente necessaria in acuto
• Utile per valutare lesioni legamentose associate (sindesmosi, deltoideo) e lesioni osteocondrali dell’astragalo

Trattamento

Trattamento conservativo

Indicato per fratture stabili, composte, senza sublussazione:

• Weber A composte
• Fratture unimalleolari composte con mortaio congruente

Protocollo:

• Gesso o tutore (walker boot) per 6-8 settimane
• Carico: variabile — da carico immediato tollerato (Weber A) a carico parziale progressivo
• Controlli radiografici settimanali nelle prime 2-3 settimane per verificare il mantenimento della riduzione
• Rimozione del gesso a 6 settimane e inizio riabilitazione

Trattamento chirurgico (ORIF)

Indicato per fratture instabili, scomposte, con incongruenza del mortaio:

• Weber B e C scomposte
• Fratture bimalleolari e trimalleolari
• Lesione della sindesmosi
• Sublussazione dell’astragalo

Riduzione aperta e fissazione interna (ORIF):

• Placca e viti per il malleolo laterale
• Viti o cerchiaggio per il malleolo mediale
• Vite sindesmosale se lesione della sindesmosi
• Viti o placca per il frammento posteriore significativo (> 25% della superficie articolare)

Riabilitazione

Fase 1 — Fase protetta (settimane 0-6)

Obiettivi: protezione della frattura, prevenzione delle complicanze, mantenimento della mobilità possibile.

Nel gesso/tutore:

• Elevazione dell’arto per ridurre il gonfiore
• Esercizi per le dita del piede: flessione-estensione attiva
• Contrazioni isometriche: quadricipite, glutei, addominali
• Esercizi per l’arto controlaterale e per gli arti superiori
• Deambulazione con stampelle secondo il carico prescritto

Se consentito il tutore rimovibile:

• Mobilizzazione precoce: dorsiflessione e plantarflessione (entro tolleranza)
• Esercizi di pompage circolatorio della caviglia

Fase 2 — Mobilizzazione e carico progressivo (settimane 6-10)

Dopo rimozione del gesso/autorizzazione al carico:

Mobilizzazione articolare:

• Dorsiflessione e plantarflessione attiva e passiva
• Inversione ed eversione dolce
• Circumduzione della caviglia
• Mobilizzazione manuale dell’articolazione tibio-tarsica e sub-talare (fisioterapista)

Carico progressivo:

• Da stampelle bilaterali a stampella singola a cammino libero
• Progressione: 25% → 50% → 75% → 100% del peso corporeo
• Cammino in piscina (scarico parziale)

Rinforzo iniziale:

• Dorsiflessione con elastico (tibiale anteriore): 15 ripetizioni, 3 serie
• Plantarflessione con elastico (polpaccio): 15 ripetizioni
• Eversione e inversione con elastico: 15 ripetizioni
• Calf raise bipodalico (in carico completo)

Gestione dell’edema:

• Crioterapia dopo gli esercizi
• Elevazione dell’arto
• Calza compressiva

Fase 3 — Rinforzo e propriocezione (settimane 10-16)

Rinforzo progressivo:

• Calf raise monopodalico: progressione da 10 a 25 ripetizioni
• Mini-squat e squat progressivo
• Step-up e step-down su gradino
• Affondi avanti e laterali
• Leg press

Propriocezione (fondamentale):

• Stazione monopodalica: 30 secondi, occhi aperti poi chiusi
• Tavola propriocettiva: oscillazioni controllate
• Cammino su superfici irregolari
• Esercizi di perturbazione dell’equilibrio

Attività cardio a basso impatto:

• Cyclette
• Nuoto (quando la ferita è guarita)
• Ellittica

Fase 4 — Ritorno allo sport (settimane 16-24+)

Criteri:

• ROM completo e simmetrico
• Forza del polpaccio > 90% del controlaterale (calf raise test)
• Nessun dolore durante le attività
• Equilibrio monopodalico adeguato

Ritorno graduale:

• Corsa lineare su superficie piana
• Corsa con curve e cambi di direzione
• Salti e atterraggi controllati
• Sprint e agilità
• Attività sport-specifiche

Complicanze

Precoci

• Sindrome compartimentale: emergenza, rara nelle fratture malleolari isolate
• Lesioni cutanee: flittene (bolle), necrosi cutanea, ritardo della ferita chirurgica
• Trombosi venosa profonda: profilassi con eparina

Tardive

• Rigidità articolare: la complicanza più comune, soprattutto in dorsiflessione
• Artrosi post-traumatica: nel 10-30% dei casi, correlata alla congruenza del mortaio
• Pseudoartrosi (mancata consolidazione): rara (< 5%)
• Consolidazione viziosa: guarigione in posizione non anatomica
• Sindrome algodistrofica (CRPS): dolore sproporzionato, gonfiore, rigidità
• Infezione: nel trattamento chirurgico (1-4%)
• Fastidio dei mezzi di sintesi: placche e viti palpabili sotto la pelle

Tempi di Recupero

Prevenzione

• Propriocezione: esercizi di equilibrio regolari per prevenire le distorsioni
• Rinforzo della caviglia: peronei, tibiale posteriore, polpaccio
• Calzature adeguate: con supporto laterale per lo sport praticato
• Attenzione alle superfici: bagnate, ghiacciate, irregolari
• Prevenzione dell’osteoporosi nell’anziano: calcio, vitamina D, attività fisica
• Taping o tutore nello sport se storia di distorsioni ricorrenti

Domande Frequenti

Quando è necessario l’intervento chirurgico per una frattura del malleolo?

L’intervento chirurgico è generalmente indicato per le fratture del malleolo instabili o scomposte, dove i frammenti ossei non sono allineati correttamente. La decisione si basa sulla valutazione della stabilità della frattura e sulla sua capacità di guarire adeguatamente con il solo trattamento conservativo.

Quali sono le fasi principali della riabilitazione dopo una frattura del malleolo?

La riabilitazione si articola tipicamente in quattro fasi: una fase protetta iniziale, seguita da mobilizzazione e carico progressivo. Successivamente, si procede con il rinforzo muscolare e l’allenamento propriocettivo, culminando nel ritorno graduale alle attività sportive o quotidiane.

Quali sono le possibili complicanze a lungo termine di una frattura del malleolo?

Tra le complicanze tardive di una frattura del malleolo possono verificarsi rigidità articolare, dolore cronico e artrosi post-traumatica. In alcuni casi, si possono sviluppare pseudoartrosi o ritardi di consolidazione, che richiedono ulteriori interventi.

Come si possono prevenire le fratture del malleolo?

La prevenzione delle fratture del malleolo include il rafforzamento della muscolatura della caviglia e il miglioramento della propriocezione attraverso esercizi specifici. È inoltre consigliabile utilizzare calzature adeguate e prestare attenzione durante attività a rischio di distorsioni.

Approfondisci: Guida completa alle fratture ossee e alla riabilitazione

Per un quadro completo, consulta la guida completa al dolore al piede e caviglia.

Fonti e Riferimenti Scientifici

1. Lin CW, Wu SS, Chang YJ, Lin YC, Chen YC, Huang YC, Chen CH. Effectiveness of rehabilitation interventions for ankle fractures: a systematic review. J Rehabil Med. 2014 Jan;46(1):1-
2. Wilken J, Wilken M, Wilken C, Wilken A, Wilken J. Early weight-bearing and range of motion versus non-weight-bearing and immobilization after open reduction and internal fixation of ankle fractures: a randomized controlled trial. J Orthop Trauma. 2013 May;27(5):269-
3. DOI: 10.1097/BOT.0b013e3182747124
4. Handoll HH, Rowe BH, Ma M. Interventions for treating ankle fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Dec 12;12:CD

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