In breve:
- Per prevenire la compressione del nervo ulnare, evita di mantenere il gomito flesso a lungo o appoggiarlo su superfici dure.
- Formicolio, intorpidimento o una scossa elettrica al mignolo e anulare indicano spesso un problema al nervo ulnare.
- Attività che richiedono la flessione prolungata del gomito, come telefonare o guidare, possono peggiorare i tuoi sintomi.
- Se noti debolezza nella presa o difficoltà a maneggiare oggetti, consulta un professionista per una diagnosi accurata.
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Anatomia del Nervo Ulnare al Gomito
Il nervo ulnare è una struttura nervosa che decorre medialmente al gomito, dove può subire compressioni causando dolore, intorpidimento e debolezza nella mano. Il nervo ulnare origina dal fascicolo mediale del plesso brachiale (radici C8-T1) e decorre lungo il braccio medialmente all’arteria brachiale. A livello del gomito, il nervo attraversa il tunnel cubitale, uno spazio anatomico delimitato da:
Per un quadro completo, consulta la guida completa al dolore al gomito.
- Pavimento: capsula dell’articolazione omero-ulnare e legamento collaterale mediale
- Tetto: legamento arcuato di Osborne (retinacolo del tunnel cubitale) e fascia del muscolo flessore ulnare del carpo
- Pareti: epicondilo mediale (epitroclea) medialmente, olecrano lateralmente
Il tunnel cubitale è un punto critico perché:
- Lo spazio disponibile per il nervo diminuisce del 55% con la flessione del gomito oltre 90°
- Il nervo è situato in posizione superficiale, con scarsa protezione da tessuti molli
- La pressione intraneurale aumenta fino a 6 volte durante la flessione completa
Dopo il gomito, il nervo ulnare passa tra i due capi del muscolo flessore ulnare del carpo e prosegue lungo l’avambraccio fino alla mano, dove innerva la muscolatura intrinseca e la sensibilità del quarto e quinto dito.
Cause e Fattori di Rischio
Compressione diretta
- Appoggio prolungato del gomito su superfici dure (scrivania, bracciolo)
- Posizioni mantenute con gomito flesso durante il sonno
- Cisti gangliari, osteofiti o tessuto cicatriziale nel tunnel cubitale
- Anomalie anatomiche: muscolo anconeo epitrocleare (presente nel 10-25% della popolazione)
Trazione e sublussazione
- Deformità in valgo del gomito (angolo di trasporto aumentato)
- Sublussazione del nervo ulnare: il nervo scivola sopra l’epitroclea durante la flessione, provocando attrito ripetuto (presente nel 16% della popolazione)
- Lassità legamentosa congenita
Fattori occupazionali e sportivi
- Lavori che richiedono flessione prolungata del gomito (telefonate, uso del computer)
- Sport con movimenti ripetitivi di lancio (baseball, giavellotto)
- Attività con vibrazioni trasmesse all’arto superiore
- Uso prolungato di stampelle
Cause post-traumatiche
- Fratture del gomito (epitroclea, olecrano) con formazione di callo osseo
- Lussazioni del gomito
- Esiti chirurgici al gomito con fibrosi cicatriziale
Condizioni mediche predisponenti
| Condizione | Meccanismo |
|---|---|
| Diabete mellito | Neuropatia metabolica sovrapposta |
| Ipotiroidismo | Edema dei tessuti molli |
| Artrite reumatoide | Sinovite, deformità articolare |
| Artrosi del gomito | Osteofiti compressivi |
| Obesità | Aumento della pressione sui nervi periferici |
Sintomi
Sintomi sensitivi (più precoci)
- Formicolio e intorpidimento al quarto e quinto dito (mignolo e anulare, lato ulnare)
- Sensazione di “scossa elettrica” che dall’interno del gomito si irradia alla mano
- Parestesie che peggiorano con il gomito flesso (telefonare, dormire, guidare)
- Diminuzione della sensibilità tattile nella zona ulnare della mano
Sintomi motori (più tardivi)
- Debolezza della presa: difficoltà ad aprire barattoli, stringere oggetti
- Riduzione della presa di precisione: difficoltà a maneggiare piccoli oggetti, bottoni, monete
- Segno di Wartenberg: il mignolo tende a restare abdotto (allontanato dalle altre dita)
- Segno di Froment: per trattenere un foglio tra pollice e indice, il paziente compensa flettendo la falange distale del pollice
- Atrofia dei muscoli interossei della mano (nei casi avanzati)
- Mano ad artiglio (deformità a griffe): iperestensione delle metacarpo-falangee e flessione delle interfalangee del quarto e quinto dito
Classificazione per gravità (McGowan modificata)
| Grado | Sintomi | Segni |
|---|---|---|
| Lieve | Formicolio intermittente | Nessun deficit motorio, sensibilità normale |
| Moderato | Parestesie frequenti | Debolezza della presa, riduzione sensibilità |
| Grave | Sintomi costanti | Atrofia muscolare, deformità a griffe |
Diagnosi
Esame clinico
Il medico o il fisioterapista esegue una serie di test specifici:
- Test di Tinel al gomito: percussione del nervo nel solco cubitale — positivo se provoca formicolio al quarto e quinto dito
- Test di flessione del gomito: mantenere il gomito flesso a 120° per 60 secondi — positivo se riproduce i sintomi
- Test di compressione del nervo ulnare: pressione diretta nel solco cubitale per 30-60 secondi
- Valutazione della sensibilità: test con monofilamento e discriminazione tra due punti
- Forza muscolare: test dei muscoli interossei, adduttore del pollice, flessore ulnare del carpo
- Segno di Froment e Wartenberg
Elettromiografia e elettroneurografia (EMG/ENG)
L’esame elettrofisiologico è il gold standard diagnostico:
- Velocità di conduzione nervosa motoria: riduzione attraverso il gomito (< 50 m/s)
- Latenza motoria distale: aumentata
- Potenziali di denervazione: presenti nei muscoli ulnari nei casi moderati-gravi
- Permette di localizzare il sito esatto di compressione e quantificare la gravità
Esami strumentali
- Ecografia del nervo: valuta l’area della sezione trasversa del nervo (aumentata nella compressione), identifica sublussazione
- Risonanza magnetica del gomito: evidenzia cause strutturali di compressione (cisti, osteofiti, massa)
- Radiografia: mostra alterazioni ossee, artrosi, esiti di frattura
Trattamento Conservativo
Il trattamento conservativo è indicato nelle forme lievi e moderate, con un tasso di successo del 50-70% nei casi lievi.
Modifiche comportamentali
- Evitare la flessione prolungata del gomito: non dormire con il gomito piegato, non appoggiarlo sulla scrivania
- Evitare la pressione diretta sul solco cubitale
- Modificare l’ergonomia: posizionare la tastiera e il mouse in modo che il gomito sia flesso meno di 90°
- Telefonate: usare auricolare o vivavoce anziché portare il telefono all’orecchio
Tutore notturno
Un tutore o splint che mantiene il gomito in estensione (o flessione massima di 30-45°) durante la notte è spesso il primo provvedimento terapeutico. Riduce la pressione sul nervo durante il sonno, quando inconsciamente si tende a dormire con i gomiti molto flessi.
Un’alternativa semplice è avvolgere un asciugamano attorno al gomito per limitare la flessione.
Consiglio pratico
Un tutore notturno mantiene il polso in posizione neutra, riducendo la compressione del nervo mediano.
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Farmaci
- FANS per via orale o topica per ridurre l’infiammazione locale
- Vitamina B6 e B12: supporto al metabolismo nervoso (su indicazione medica)
- Gabapentin o pregabalin: per il dolore neuropatico nei casi più sintomatici
Fisioterapia e Riabilitazione
Fase 1 — Neuroprotezione e riduzione dei sintomi (settimane 1-4)
Educazione del paziente:
- Spiegazione dei meccanismi di compressione
- Istruzioni sulle posizioni da evitare
- Corretta ergonomia al lavoro e durante il sonno
Tecniche di neurodinamica (nerve gliding):
Gli esercizi di scivolamento del nervo ulnare migliorano la mobilità del nervo all’interno del tunnel cubitale, riducendo l’aderenza e l’attrito:
- Esercizio 1: seduti, braccio lungo il fianco. Flettere il polso verso l’alto, poi estendere progressivamente il gomito mantenendo il polso flesso. 10 ripetizioni, 3 serie
- Esercizio 2: seduti, gomito flesso a 90°. Ruotare lentamente l’avambraccio in supinazione e pronazione. 10 ripetizioni, 3 serie
- Esercizio 3: in piedi, abdurre il braccio a 90° con gomito esteso, polso flesso. Inclinare lateralmente la testa dal lato opposto. Mantenere 5 secondi, 5 ripetizioni
- Mobilizzazione del nervo ulnare nel solco cubitale
- Tecniche miofasciali sui muscoli flessore ulnare del carpo e pronatore
- Mobilizzazione dell’articolazione omero-ulnare
Fase 2 — Recupero della funzione (settimane 4-8)
Rinforzo della muscolatura intrinseca della mano:
- Esercizi con elastici per abduzione e adduzione delle dita
- Presa a pinza con putty terapeutico di diverse resistenze
- Esercizio del “tavolo”: mantenere le dita estese alle metacarpo-falangee e flesse alle interfalangee
- Opposizione del pollice alle dita con resistenza elastica
Rinforzo dei muscoli dell’avambraccio:
- Flessione ed estensione del polso con manubrio leggero (0,5-1 kg)
- Pronazione e supinazione con martello o manubrio
- Esercizi di presa con hand grip regolabile
Terapia fisica strumentale:
- Laserterapia ad alta potenza sulla regione del tunnel cubitale
- Ultrasuoni terapeutici pulsati
- TENS per il controllo del dolore neuropatico
Fase 3 — Ritorno alle attività (settimane 8-12)
- Esercizi funzionali specifici per l’attività lavorativa o sportiva
- Incremento progressivo dei carichi
- Mantenimento degli esercizi di neurodinamica come prevenzione
- Rivalutazione clinica ed eventualmente elettrofisiologica
Trattamento Chirurgico
L’intervento è indicato quando:
- Il trattamento conservativo di 3-6 mesi non produce miglioramenti
- È presente deficit motorio progressivo o atrofia muscolare
- L’EMG mostra segni di denervazione significativa
- La compressione è dovuta a cause strutturali (cisti, osteofiti)
Tecniche chirurgiche
Decompressione in situ:
- Rilascio del legamento di Osborne e dei tessuti compressivi senza spostare il nervo
- Intervento meno invasivo, indicato quando non c’è sublussazione
Trasposizione anteriore del nervo:
- Il nervo viene spostato davanti all’epitroclea (sottocutaneo, intra- o sub-muscolare)
- Indicata in caso di sublussazione o compressione ricorrente
Epicondilectomia mediale:
Consiglio pratico
Gli esercizi di presa con palline a resistenza progressiva aiutano a recuperare forza e mobilita’ della mano.
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- Rimozione parziale dell’epitroclea per ampliare lo spazio del nervo
- Meno utilizzata rispetto alle altre tecniche
Riabilitazione post-chirurgica
- Settimane 1-2: tutore in flessione 60-90°, movimenti delle dita e del polso
- Settimane 2-4: mobilizzazione progressiva del gomito, esercizi di neurodinamica
- Settimane 4-8: rinforzo progressivo, recupero della mobilità completa
- Settimane 8-12: ritorno graduale alle attività
- Il recupero sensitivo può richiedere 3-6 mesi, quello motorio fino a 12-18 mesi nei casi gravi
Tempi di Recupero
| Trattamento | Tempo per miglioramento |
|---|---|
| Conservativo (forme lievi) | 4-8 settimane |
| Conservativo (forme moderate) | 2-4 mesi |
| Post-decompressione chirurgica | 3-6 mesi |
| Post-trasposizione anteriore | 4-8 mesi |
| Recupero completo (forme gravi) | 12-18 mesi |
Prevenzione
- Evitare di appoggiare il gomito sulla scrivania o su superfici dure per tempi prolungati
- Dormire con il gomito in estensione (eventualmente con tutore notturno)
- Fare pause frequenti durante attività ripetitive con il gomito flesso
- Posizionare ergonomicamente la postazione di lavoro
- Rinforzare la muscolatura dell’arto superiore per proteggere il nervo
- In caso di primi sintomi, consultare tempestivamente il medico per un trattamento precoce