- La gotta è un’infiammazione articolare improvvisa e dolorosa, spesso all’alluce, causata da cristalli di acido urico.
- Livelli elevati di acido urico nel sangue, influenzati da dieta e stile di vita, sono la causa principale.
- Evitare cibi ricchi di purine, alcol e bevande zuccherate può aiutare a prevenire gli attacchi.
- Un trattamento adeguato è fondamentale per gestire il dolore e prevenire danni articolari permanenti nel tempo.
La gotta è una malattia infiammatoria articolare causata dal deposito di cristalli di urato monosodico nelle articolazioni e nei tessuti molli periarticolari. È la forma più comune di artrite infiammatoria nell’uomo adulto, con una prevalenza in crescita nei paesi industrializzati (1-4% della popolazione). La gotta si manifesta tipicamente con attacchi improvvisi di dolore intenso, gonfiore e arrossamento articolare, più frequentemente all’alluce (podagra), ma può colpire qualsiasi articolazione. Se non trattata adeguatamente, può evolvere in una forma cronica con danno articolare permanente.
Fisiopatologia
Acido urico e iperuricemia
L’acido urico è il prodotto finale del metabolismo delle purine (componenti degli acidi nucleici DNA e RNA). In condizioni normali, l’acido urico viene eliminato per circa il 70% dai reni e per il 30% dall’intestino.
Si parla di iperuricemia quando il livello di acido urico nel sangue supera 6,8 mg/dL (punto di saturazione a 37°C). Al di sopra di questa soglia, l’urato monosodico può precipitare sotto forma di cristalli nelle articolazioni e nei tessuti.
Dal cristallo all’attacco acuto
- I cristalli di urato si depositano nella cartilagine, nel liquido sinoviale e nei tessuti periarticolari
- Vengono fagocitati dai macrofagi e dai neutrofili
- Attivano l’inflammasoma NLRP3 con produzione massiva di interleuchina-1β
- Si scatena una risposta infiammatoria acuta violenta
Non tutte le persone con iperuricemia sviluppano la gotta: solo il 20-25% dei soggetti iperuricemici avranno almeno un attacco gottoso.
Cause di Iperuricemia
Iposecrezione renale di acido urico (90% dei casi)
- Insufficienza renale cronica
- Farmaci: diuretici tiazidici, ciclosporina, aspirina a basse dosi, pirazinamide
- Acidosi metabolica: riduce l’escrezione renale di urato
- Disidratazione cronica
Iperproduzione di acido urico (10% dei casi)
- Dieta ricca di purine: carni rosse, frattaglie, frutti di mare, birra
- Malattie mieloproliferative e linfoproliferative (turnover cellulare elevato)
- Sindrome da lisi tumorale (dopo chemioterapia)
- Difetti enzimatici ereditari (deficit di HGPRT — sindrome di Lesch-Nyhan)
Fattori di rischio
| Fattore | Rischio |
|---|---|
| Sesso maschile | 5-10x rispetto alle donne pre-menopausa |
| Età > 40 anni (uomini), > 60 anni (donne) | Progressivo |
| Obesità e sindrome metabolica | 2-3x |
| Ipertensione arteriosa | 2x |
| Consumo di alcol (birra > liquori > vino) | 2-3x |
| Dieta ricca di purine | 1,5-2x |
| Insufficienza renale | 3-5x |
| Farmaci (diuretici) | 2-3x |
| Familiarità per gotta | 2x |
| Bevande zuccherate (fruttosio) | 1,5-2x |
Stadi della Gotta
1. Iperuricemia asintomatica
Livelli elevati di acido urico senza sintomi. Può durare anni o decenni prima di un eventuale primo attacco. Non tutti i soggetti iperuricemici svilupperanno gotta.
2. Gotta acuta (attacchi intermittenti)
Caratteristiche dell’attacco:
- Esordio improvviso, spesso notturno o nelle prime ore del mattino
- Dolore lancinante (descritto come il peggior dolore mai provato)
- Articolazione rossa, gonfia, calda, estremamente dolente al tatto
- Anche il contatto con il lenzuolo può essere insopportabile
- Picco in 12-24 ore, risoluzione in 7-14 giorni anche senza trattamento
- Desquamazione cutanea nella fase di risoluzione
Sedi più colpite:
- 1ª metatarso-falangea (alluce): 50-70% dei primi attacchi (podagra)
- Caviglia e tarso
- Ginocchio
- Polso e dita
- Gomito
Fattori scatenanti:
- Eccesso alimentare o alcolico
- Disidratazione
- Trauma articolare
- Chirurgia o malattia acuta
- Inizio o modifica di farmaci ipouricemizzanti (paradossalmente)
- Cambiamenti climatici bruschi
3. Gotta intercritica
Periodi tra un attacco e l’altro, completamente asintomatici. Con il tempo, gli intervalli si accorciano e gli attacchi diventano più frequenti e poliaticolari.
4. Gotta tofacea cronica
- Depositi di urato visibili e palpabili (tofi) in articolazioni, orecchie, tendini, borse
- Artropatia cronica con danno cartilagineo e osseo
- Deformità articolari
- Possibile insufficienza renale per deposito di urato nei reni (nefropatia uratica)
- Si sviluppa dopo anni di gotta non trattata
Diagnosi
Esame clinico
- Quadro clinico tipico: monoartrite acuta dell’alluce con segni infiammatori eclatanti
- Presenza di tofi
- Anamnesi: episodi ricorrenti, fattori di rischio
Esami di laboratorio
- Uricemia: > 6,8 mg/dL (può paradossalmente essere normale durante l’attacco acuto)
- Esame del liquido sinoviale: gold standard — identificazione dei cristalli di urato monosodico birifrangenti negativi alla luce polarizzata
- VES, PCR: elevate durante l’attacco
- Emocromo: leucocitosi neutrofila
- Funzionalità renale: creatinina, GFR
- Uricuria 24h: per distinguere iper-produttori da ipo-escretori
Esami strumentali
- Radiografia: normale negli stadi iniziali. Nella gotta cronica: erosioni a “morso di topo” con margini sclerotici e trabecole preservate
- Ecografia articolare: segno del doppio contorno (deposito di cristalli sulla superficie cartilaginea), aggregati tofacei, segno della tempesta di neve nel liquido sinoviale
- TC Dual Energy (DECT): identifica i depositi di urato con alta specificità, utile nei casi dubbi
- Risonanza magnetica: valutazione dei tofi e del danno articolare
Trattamento dell’Attacco Acuto
L’obiettivo è la rapida risoluzione del dolore e dell’infiammazione. Il trattamento è più efficace se iniziato entro le prime 12-24 ore.
Farmaci di prima linea
FANS:
- Indometacina, naprossene, diclofenac a dosaggio pieno
- Evitare l’aspirina (interferisce con l’escrezione di urato)
- Controindicati in insufficienza renale, ulcera gastrica, scompenso cardiaco
Colchicina:
- Efficace se somministrata nelle prime 12 ore
- Schema a basso dosaggio: 1 mg subito, poi 0,5 mg dopo 1 ora (totale 1,5 mg il primo giorno)
- Effetti collaterali dose-dipendenti: diarrea, nausea
Corticosteroidi:
- Per via orale (prednisone 30-40 mg/die per 5-7 giorni) o intra-articolare
- Indicati quando FANS e colchicina sono controindicati
- Efficaci e rapidi
Terapia locale:
- Crioterapia (impacchi di ghiaccio) sulla articolazione infiammata
- Riposo articolare relativo
- Elevazione dell’arto
Trattamento a Lungo Termine (Terapia Ipouricemizzante)
Indicazioni
La terapia per abbassare l’uricemia è indicata quando:
- Attacchi ricorrenti (≥ 2/anno)
- Presenza di tofi
- Danno articolare o renale da gotta
- Litiasi renale da urato
Farmaci
Allopurinolo:
- Inibitore della xantina-ossidasi, riduce la produzione di acido urico
- Farmaco di prima scelta, dose iniziale bassa (100 mg/die) con incremento graduale
- Target: uricemia < 6 mg/dL (< 5 mg/dL se tofi)
Febuxostat:
- Alternativa all’allopurinolo, stesso meccanismo d’azione
- Indicato in caso di intolleranza all’allopurinolo o insufficienza renale lieve-moderata
Probenecid:
- Uricosurico (aumenta l’escrezione renale di urato)
- Indicato negli ipo-escretori con buona funzionalità renale
Profilassi durante l’inizio della terapia ipouricemizzante:
Consiglio pratico
La compressione graduata favorisce il drenaggio venoso e può contribuire all’eliminazione dei metaboliti che favoriscono i depositi di urato.
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- Colchicina a basso dosaggio (0,5-1 mg/die) per i primi 3-6 mesi
- Previene il paradosso degli attacchi gottosi scatenati dall’abbassamento dell’uricemia
Ruolo della Fisioterapia
La fisioterapia ha un ruolo importante nella gestione della gotta, soprattutto nella fase intercritica e nella gotta cronica.
Durante l’attacco acuto
- Riposo relativo dell’articolazione colpita
- Crioterapia: 15-20 minuti, più volte al giorno
- Posizionamento: elevazione dell’arto, evitare pressione diretta sull’articolazione
- Mobilizzazione dolce non dolorosa dopo il picco infiammatorio (dal 3°-4° giorno)
Fase intercritica
Mobilizzazione articolare:
- Recupero del ROM completo dell’articolazione colpita
- Mobilizzazione passiva e attiva assistita
- Stretching dei tessuti periarticolari
Rinforzo muscolare:
- Rinforzo della muscolatura circostante l’articolazione affetta
- Esercizi di rinforzo globale dell’arto inferiore (se colpite caviglia o ginocchio)
- Esercizi per la stabilità del piede e della caviglia
Attività fisica:
- Incoraggiare l’attività fisica regolare a basso impatto: cammino, nuoto, ciclismo
- L’esercizio fisico contribuisce al controllo del peso e della sindrome metabolica
- Evitare attività ad alto impatto durante le riacutizzazioni
Gotta cronica con deformità
- Tutori e ortesi per proteggere e sostenere le articolazioni deformate
- Plantari su misura per la gotta del piede
- Adattamento delle calzature
- Terapia occupazionale per le mani (se colpite)
Dieta e Stile di Vita
Alimenti da limitare (alto contenuto di purine)
- Frattaglie (fegato, reni, cervello, animelle)
- Carni rosse in eccesso
- Frutti di mare (crostacei, sardine, acciughe, aringhe)
- Birra (ricca di purine e ostacola l’escrezione di urato)
- Superalcolici
- Bevande zuccherate con fruttosio
Alimenti consigliati
- Latticini magri (effetto protettivo documentato)
- Verdure (anche quelle a contenuto moderato di purine: spinaci, asparagi, funghi — non aumentano il rischio)
- Frutta (con moderazione per il fruttosio)
- Cereali integrali
- Caffè (effetto protettivo moderato)
- Vitamina C (500-1000 mg/die, lieve effetto uricosurico)
- Ciliegia e estratto di ciliegia (evidenza limitata ma promettente)
Stile di vita
- Idratazione adeguata: almeno 2 litri di acqua al giorno
- Controllo del peso: la perdita di peso graduale riduce l’uricemia
- Attività fisica regolare: 150 minuti/settimana di attività moderata
- Evitare diete drastiche: il digiuno prolungato può scatenare attacchi
Tempi di Recupero
| Situazione | Tempo |
|---|---|
| Attacco acuto (con trattamento) | 3-7 giorni |
| Attacco acuto (senza trattamento) | 7-14 giorni |
| Raggiungimento target uricemia | 2-6 mesi di terapia |
| Dissoluzione tofi | 6-24 mesi di terapia ipouricemizzante |