Onde d’Urto (ESWT): Come Funzionano e Quando Servono

Onde d’urto

Cosa Sono le Onde d’Urto: il Principio Fisico

Le onde d’urto sono impulsi acustici caratterizzati da un picco di pressione molto elevato (fino a 100 MPa), raggiunto in tempi brevissimi (pochi nanosecondi), seguito da una fase di pressione negativa. Questa caratteristica le distingue dagli ultrasuoni terapeutici tradizionali, che generano onde sinusoidali continue a bassa energia.

Come si Generano

Le onde d’urto possono essere generate con tre principali meccanismi:

• Elettroidraulico: una scarica elettrica produce una scintilla che vaporizza l’acqua circostante, generando l’onda d’urto. E il principio usato nella litotripsia classica.
• Elettromagnetico: un campo elettromagnetico accelera una membrana metallica, che trasmette l’impulso al mezzo circostante.
• Piezoelettrico: cristalli piezoelettrici si espandono rapidamente sotto stimolazione elettrica, producendo l’onda acustica.

Indipendentemente dal meccanismo generatore, il risultato e un impulso meccanico che si propaga attraverso i tessuti fino a raggiungere la zona bersaglio, dove esercita i propri effetti biologici.

Parametri Chiave del Trattamento

I parametri principali che definiscono un trattamento con onde d’urto sono:

• Densita di flusso energetico (EFD, Energy Flux Density): espressa in mJ/mm², indica l’energia trasferita per unita di superficie. Si distinguono trattamenti a bassa energia (< 0,08 mJ/mm²), media energia (0,08-0,28 mJ/mm²) e alta energia (> 0,28 mJ/mm²).
• Numero di impulsi: il numero totale di “colpi” somministrati per seduta, generalmente compreso tra 1500 e 4000.
• Frequenza: il numero di impulsi al secondo (Hz), tipicamente tra 1 e 15 Hz.
• Pressione: espressa in bar, indica la pressione massima raggiunta dall’onda.

Onde d’Urto Focali vs Radiali: le Differenze

Le onde d’urto sono impulsi acustici ad alta pressione che si propagano nei tessuti, generati elettricamente, per stimolare processi riparativi biologici in aree patologiche specifiche. Una delle distinzioni piu importanti riguarda il tipo di onda d’urto utilizzata. Esistono due categorie principali, con caratteristiche e indicazioni differenti.

Onde d’Urto Focali

Le onde d’urto focali (o “vere” onde d’urto) concentrano l’energia in un punto preciso in profondita (il fuoco). Grazie a sistemi di focalizzazione, l’energia viene convogliata su un’area ristretta, raggiungendo densita energetiche elevate. Sono particolarmente indicate per strutture profonde e per patologie come le pseudoartrosi e le tendiniti calcifiche.

Onde d’Urto Radiali (o Balistiche)

Le onde d’urto radiali (rESWT) vengono generate da un proiettile accelerato pneumaticamente che colpisce un applicatore metallico. L’energia si diffonde radialmente dalla superficie, diminuendo con la profondita. Sono piu facili da utilizzare, meno costose e adatte a patologie superficiali e di ampia estensione.

Tabella Comparativa: Focali vs Radiali

In ambito clinico, molti centri dispongono di entrambe le tipologie, e il professionista sceglie quella piu adatta in base alla patologia, alla profondita della struttura da trattare e alla risposta del paziente.

Meccanismo d’Azione Biologico

L’effetto delle onde d’urto non e semplicemente “meccanico”. L’impulso acustico innesca una cascata di risposte biologiche a livello cellulare e tissutale, che rappresentano il vero meccanismo terapeutico.

Meccanotrasduzione

Quando l’onda d’urto attraversa i tessuti, genera forze di compressione e trazione che vengono percepite dalle cellule attraverso i meccanocettori di membrana. Questo stimolo meccanico si traduce in segnali biochimici intracellulari (meccanotrasduzione), che attivano geni coinvolti nella riparazione tissutale.

Neoangiogenesi

Uno degli effetti piu studiati e documentati e la stimolazione della formazione di nuovi vasi sanguigni (neoangiogenesi) nella zona trattata. L’aumento della vascolarizzazione locale migliora l’apporto di ossigeno e nutrienti, favorendo la guarigione dei tessuti cronicamente sofferenti. Studi istologici hanno dimostrato un aumento significativo dei marker di neoangiogenesi (VEGF, eNOS) nei tessuti trattati con onde d’urto.

Modulazione del Dolore

Le onde d’urto esercitano un effetto analgesico attraverso diversi meccanismi:

• Iperstimolazione delle fibre nervose: l’intenso stimolo meccanico provoca una sorta di “sovraccarico” dei nocicettori, con conseguente riduzione della trasmissione del dolore (teoria del gate control).
• Riduzione della Sostanza P: studi hanno evidenziato una diminuzione della concentrazione di Sostanza P (neurotrasmettitore del dolore) nei tessuti trattati.
• Denervazione locale: ad alte energie, le onde d’urto possono causare una temporanea denervazione delle terminazioni nervose libere, con effetto antidolorifico.

Stimolazione della Riparazione Tissutale

Le onde d’urto promuovono la proliferazione e differenziazione cellulare, stimolando la produzione di collagene da parte dei fibroblasti e favorendo il rimodellamento del tessuto tendineo e osseo. In ambito osseo, stimolano l’attivita degli osteoblasti, favorendo la formazione di callo osseo nelle pseudoartrosi.

Effetto sulle Calcificazioni

Nelle tendiniti calcifiche, le onde d’urto agiscono con un duplice meccanismo: da un lato frammentano i depositi di calcio attraverso l’effetto meccanico diretto, dall’altro stimolano il riassorbimento biologico attraverso l’attivazione dei macrofagi e l’aumento della vascolarizzazione locale.

Effetto Anti-infiammatorio

Paradossalmente, pur provocando un’iniziale reazione infiammatoria acuta, le onde d’urto determinano nel medio termine una modulazione della risposta infiammatoria cronica, favorendo il passaggio da un’infiammazione stagnante a un processo riparativo attivo. Questo e particolarmente rilevante nelle tendinopatie croniche, dove il problema non e tanto l’eccesso di infiammazione quanto la sua cronicizzazione e l’incapacita del tessuto di completare la guarigione.

Indicazioni Principali

Le onde d’urto trovano indicazione in numerose patologie dell’apparato muscoloscheletrico. Di seguito le principali, suddivise per livello di evidenza scientifica.

Indicazioni con Forte Evidenza

• Fascite plantare: e l’indicazione con il maggior numero di studi a supporto. Le onde d’urto (sia focali che radiali) sono raccomandate nelle forme croniche resistenti al trattamento conservativo da almeno 6 mesi. I tassi di successo riportati in letteratura variano dal 60% all’80%.
• Tendinite calcifica della spalla: le onde d’urto focali ad alta energia rappresentano il trattamento di prima scelta per le calcificazioni sintomatiche della cuffia dei rotatori. Il riassorbimento completo o parziale della calcificazione si ottiene nel 60-90% dei casi.
• Epicondilite laterale cronica (gomito del tennista): indicata nelle forme refrattarie alla terapia conservativa. Le evidenze mostrano efficacia significativa nel ridurre il dolore e migliorare la funzione a medio-lungo termine.

Indicazioni con Buona Evidenza

• Sperone calcaneare: spesso trattato contestualmente alla fascite plantare, con risultati positivi sulla riduzione del dolore.
• Tendinite achillea cronica: sia nella forma inserzionale che nel tratto medio-tendineo. Buoni risultati nelle forme croniche non responsive al trattamento conservativo.
• Pseudoartrosi e ritardi di consolidazione: le onde d’urto focali ad alta energia stimolano la formazione di callo osseo. Rappresentano un’alternativa alla revisione chirurgica in casi selezionati, con tassi di successo del 60-80%.
• Tendinite del sovraspinato e tendinopatie della cuffia dei rotatori senza calcificazione.
• Trocanterite (sindrome dolorosa del grande trocantere): le onde d’urto si sono dimostrate efficaci nel trattamento delle tendinopatie dei glutei e della borsite trocanterica.

Indicazioni con Evidenza Emergente

• Pubalgia e tendinopatie degli adduttori: evidenze crescenti, soprattutto nelle forme croniche degli sportivi.
• Condropatia rotulea e tendinopatia rotulea: utilizzate come parte di un programma riabilitativo integrato.
• Sindrome miofasciale e trigger point: le onde d’urto radiali si sono dimostrate efficaci nel trattamento dei punti trigger miofasciali, con effetti paragonabili o superiori alla terapia infiltrativa.
• Spasticita post-ictus: applicazione piu recente, con risultati promettenti nella riduzione del tono muscolare spastico.
• Osteonecrosi della testa del femore (stadi iniziali): evidenze preliminari positive con onde d’urto focali ad alta energia.

Controindicazioni

Come ogni trattamento, anche le onde d’urto presentano controindicazioni che devono essere attentamente valutate dal medico o fisioterapista di fiducia prima di iniziare la terapia.

Controindicazioni Assolute

• Gravidanza: il trattamento non deve essere somministrato a donne in gravidanza, per il rischio teorico di effetti sul feto.
• Neoplasie nella zona da trattare: la stimolazione della crescita cellulare e della vascolarizzazione potrebbe teoricamente favorire la progressione tumorale.
• Pace-maker o defibrillatori cardiaci impiantabili: le onde d’urto possono interferire con il funzionamento dei dispositivi cardiaci, alterandone la programmazione o provocando malfunzionamenti.
• Cartilagini di accrescimento aperte (epifisi in crescita): nei bambini e negli adolescenti, il trattamento non deve essere applicato in prossimita delle cartilagini di crescita, per il rischio di danno alla crescita ossea.
• Disturbi della coagulazione e terapia anticoagulante: il rischio di ematomi e sanguinamento e aumentato. I pazienti in terapia con anticoagulanti orali (warfarin, NAO) o con diatesi emorragica non devono essere trattati senza prima consultare il medico prescrittore.

Controindicazioni Relative

• Terapia con antiaggreganti (aspirina, clopidogrel): il rischio e inferiore rispetto agli anticoagulanti, ma va valutato caso per caso.
• Infezioni locali o sistemiche: le onde d’urto non devono essere applicate su tessuti infetti.
• Neuropatie periferiche nella zona da trattare: possono amplificare il dolore o causare danni nervosi.
• Trattamento su prominenze ossee superficiali senza adeguata copertura di tessuti molli: rischio di periostite.
• Protesi metalliche nella zona da trattare: valutazione caso per caso, poiche l’energia potrebbe concentrarsi all’interfaccia tra metallo e osso.

E fondamentale comunicare al professionista tutte le condizioni di salute, i farmaci in uso e la presenza di dispositivi impiantati prima di iniziare il trattamento.

Come si Svolge una Seduta

Preparazione

Prima del trattamento, il professionista esegue una valutazione clinica approfondita per confermare l’indicazione e individuare con precisione la zona da trattare. In alcuni casi, soprattutto per le onde d’urto focali, si utilizza la guida ecografica per identificare il bersaglio (ad esempio, una calcificazione o un’area di tendinopatia).

La cute nella zona di trattamento viene ricoperta con un gel di contatto (lo stesso usato per le ecografie), che garantisce la trasmissione ottimale delle onde acustiche dal manipolo ai tessuti sottostanti.

Svolgimento del Trattamento

Il manipolo viene posizionato sulla zona da trattare e il professionista avvia la somministrazione degli impulsi. I parametri tipici sono:

L’intensita viene generalmente aumentata gradualmente durante la seduta, partendo da livelli bassi per permettere al paziente di adattarsi alla sensazione. Il professionista puo regolare i parametri in tempo reale in base alla tolleranza del paziente e alla risposta clinica.

Protocollo Standard

Un ciclo completo di trattamento prevede generalmente:

• Numero di sedute: da 3 a 5 (in alcuni casi fino a 6-8)
• Intervallo tra le sedute: 5-7 giorni (per permettere ai tessuti di completare la risposta biologica prima della successiva stimolazione)
• Rivalutazione: dopo il completamento del ciclo, si attende un periodo di 4-12 settimane per valutare l’effetto completo del trattamento, poiche i processi biologici innescati dalle onde d’urto continuano a produrre effetti anche dopo la fine delle sedute

Cosa Fare Dopo la Seduta

• Riposo relativo: evitare sforzi intensi sulla zona trattata per 24-48 ore
• Ghiaccio locale: puo essere applicato in caso di dolore o gonfiore post-trattamento
• Evitare antinfiammatori (FANS): nelle 4-6 ore successive al trattamento, poiche l’infiammazione acuta innescata dalle onde d’urto fa parte del meccanismo terapeutico e non va soppressa
• Proseguire l’attivita leggera: salvo diversa indicazione, si puo camminare e svolgere le attivita quotidiane normali

Effetti Collaterali e Dolore Durante il Trattamento

Il Dolore Durante la Seduta

Uno degli aspetti che preoccupa maggiormente i pazienti e il dolore durante il trattamento. E importante sapere che:

• Le onde d’urto provocano un certo grado di dolore durante la somministrazione, soprattutto nelle prime sedute e ad alte intensita.
• Il dolore e generalmente tollerabile con le onde radiali e a bassa-media energia.
• Per le onde d’urto focali ad alta energia, puo essere necessaria un’anestesia locale o una sedazione.
• Il dolore tende a diminuire nelle sedute successive, man mano che i tessuti rispondono al trattamento.
• Un certo grado di fastidio e considerato fisiologico e necessario: il biofeedback del dolore viene anzi utilizzato dal professionista per individuare con precisione la zona da trattare (si cerca il punto di massimo dolore, che corrisponde alla lesione).

Effetti Collaterali

Le onde d’urto sono considerate un trattamento sicuro con effetti collaterali generalmente lievi e transitori:

• Arrossamento cutaneo: nella zona trattata, si risolve spontaneamente in poche ore.
• Gonfiore locale: lieve edema transitorio, che si risolve in 1-2 giorni.
• Dolore post-trattamento: un indolenzimento nella zona trattata puo persistere per 24-72 ore. E una reazione normale.
• Ecchimosi o petecchie: piccole emorragie sottocutanee, piu frequenti con le onde focali ad alta energia. Si risolvono spontaneamente in 1-2 settimane.
• Intorpidimento temporaneo: una lieve ipoestesia nella zona trattata, transitoria.

Complicanze Rare

• Rottura tendinea: estremamente rara, descritta in casi aneddotici in tendini gia gravemente degenerati. Il rischio e minimizzato da una corretta selezione del paziente e dei parametri.
• Danni nervosi: possibili solo in caso di applicazione diretta su strutture nervose superficiali.
• Ematomi profondi: rari, piu probabili in pazienti con alterazioni della coagulazione.

Evidenze Scientifiche

La letteratura scientifica sulle onde d’urto si e notevolmente arricchita negli ultimi due decenni. Di seguito una sintesi delle evidenze per le principali indicazioni.

Fascite Plantare

La fascite plantare e l’indicazione piu studiata. Diverse revisioni sistematiche e meta-analisi (tra cui quelle pubblicate su The Lancet, BMJ e Foot &038; Ankle International) confermano l’efficacia delle onde d’urto nelle forme croniche (durata superiore a 6 mesi) resistenti al trattamento conservativo. Le linee guida dell’American College of Foot and Ankle Surgeons raccomandano le onde d’urto come opzione terapeutica di livello B. I risultati migliori si ottengono con protocolli a media-alta energia e con almeno 3 sedute.

Tendinite Calcifica della Spalla

La tendinite calcifica della cuffia dei rotatori rappresenta forse l’indicazione con le evidenze piu solide. Studi randomizzati controllati di alta qualita (livello di evidenza 1) hanno dimostrato tassi di riassorbimento delle calcificazioni del 60-90% e miglioramento clinico significativo rispetto al placebo. Le onde d’urto focali ad alta energia producono risultati superiori rispetto a quelle a bassa energia. Il trattamento e raccomandato dalle linee guida europee e internazionali.

Epicondilite

Per l’epicondilite laterale cronica, le evidenze sono contrastanti ma complessivamente positive. Alcune meta-analisi mostrano un beneficio significativo a medio-lungo termine, mentre altre riportano risultati modesti. Le evidenze piu recenti suggeriscono che le onde d’urto siano efficaci soprattutto nelle forme croniche (durata superiore a 6 mesi) che non hanno risposto ad almeno due linee di trattamento conservativo. L’associazione con un programma di esercizi eccentrici sembra migliorare i risultati.

Tendinopatia Achillea

Per la tendinite achillea cronica, le evidenze supportano l’uso delle onde d’urto sia nella forma inserzionale che nel tratto medio-tendineo. Studi randomizzati hanno dimostrato una riduzione significativa del dolore e un miglioramento della funzione rispetto al placebo. La forma inserzionale, spesso associata allo sperone calcaneare posteriore, risponde particolarmente bene al trattamento.

Pseudoartrosi

Le pseudoartrosi e i ritardi di consolidazione rappresentano un’indicazione classica delle onde d’urto focali ad alta energia. Studi con follow-up a lungo termine riportano tassi di consolidazione del 60-80%, con risultati migliori nelle pseudoartrosi ipertrofiche rispetto a quelle atrofiche. Il trattamento e considerato un’alternativa valida alla revisione chirurgica in casi selezionati.

Altre Indicazioni

Per la trocanterite, la pubalgia e la condropatia rotulea, le evidenze sono in crescita ma meno consolidate. Studi di buona qualita supportano l’uso delle onde d’urto in queste condizioni, ma sono necessarie ulteriori ricerche per definire protocolli ottimali e criteri di selezione dei pazienti.

Costi e Numero di Sedute

Quanto Costa un Ciclo di Onde d’Urto

I costi del trattamento variano in base a diversi fattori:

Costi indicativi per singola seduta in Italia (2025-2026):

Per un ciclo completo di 3-5 sedute, il costo totale si aggira quindi tra i 150 e gli 800 euro, in base alla tipologia e alla struttura scelta.

Servizio Sanitario Nazionale

In alcune regioni italiane e per specifiche indicazioni (in particolare pseudoartrosi e tendinite calcifica della spalla), le onde d’urto possono essere erogate in regime di convenzione con il SSN, con il pagamento del solo ticket. E opportuno verificare presso la propria ASL le condizioni di accesso e i tempi di attesa, che possono essere significativi.

Quante Sedute Servono

Il numero di sedute necessarie dipende dalla patologia e dalla risposta individuale:

• Fascite plantare: 3-5 sedute (risultati apprezzabili dopo 4-12 settimane dal completamento)
• Tendinite calcifica della spalla: 3-4 sedute (il riassorbimento della calcificazione puo richiedere fino a 6 mesi)
• Epicondilite: 3-5 sedute
• Tendinopatia achillea: 3-5 sedute
• Pseudoartrosi: 3-4 sedute ad alta energia (la consolidazione puo richiedere 3-6 mesi)
• Trocanterite: 3-5 sedute

E importante ricordare che i risultati non sono immediati: i processi biologici innescati dalle onde d’urto (neoangiogenesi, rimodellamento tissutale, riassorbimento delle calcificazioni) richiedono settimane o mesi per manifestarsi pienamente. La valutazione definitiva dell’efficacia del trattamento va fatta non prima di 3-6 mesi dal completamento del ciclo.

Domande Frequenti

Qual è la differenza principale tra onde d’urto focali e radiali?

Le onde d’urto focali sono caratterizzate da un’alta intensità e una focalizzazione precisa in profondità, ideali per trattare patologie specifiche e ben localizzate. Le onde d’urto radiali, invece, si diffondono su un’area più ampia e superficiale, risultando efficaci per condizioni più diffuse e per la stimolazione dei tessuti superficiali.

Come agiscono le onde d’urto a livello biologico per favorire la guarigione?

Le onde d’urto stimolano processi biologici come la neoangiogenesi, ovvero la formazione di nuovi vasi sanguigni, e la meccanotrasduzione, che converte gli stimoli meccanici in risposte cellulari. Questi meccanismi favoriscono la rigenerazione tissutale, la riduzione dell’infiammazione e la modulazione del dolore.

Per quali condizioni muscolo-scheletriche è indicata la terapia con onde d’urto?

La terapia con onde d’urto è indicata per diverse patologie muscolo-scheletriche, tra cui tendinopatie croniche come la fascite plantare, la tendinite calcifica della spalla e l’epicondilite. È inoltre utilizzata nel trattamento delle pseudoartrosi e di altre condizioni caratterizzate da dolore e alterata riparazione tissutale.

Quali sono i principali fattori che possono precludere l’utilizzo delle onde d’urto?

L’applicazione delle onde d’urto è controindicata in presenza di determinate condizioni cliniche, come la presenza di neoplasie nell’area di trattamento o l’uso di pacemaker. È essenziale che un medico valuti attentamente la storia clinica del paziente per assicurare l’idoneità al trattamento e prevenire potenziali rischi.

Fonti e Riferimenti Scientifici

1. Schmitz C, Császár NB, Wess O, Maffulli N, Rompe JD, Furia JP. Efficacy and safety of extracorporeal shockwave therapy for orthopedic conditions: a systematic review on studies published in 2012-
2. J Orthop Surg Res. 2018 Jan 10;13(1):

• Epicondilite (Gomito del Tennista): Esercizi e Cura
• Tendinite Calcifica della Spalla: Sintomi, Cura e Tempi di Recupero
• Tendinite: Guida Completa — Cause, Tipi e Prevenzione